狼疮肾炎的维持治疗：哪些患者能停药？如何停？ | 最新综述

狼疮肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）最严重的并发症之一，其复发可导致慢性肾脏病（CKD）甚至终末期肾脏病，威胁器官及患者生存。“达标治疗”策略旨在实现和维持SLE的缓解或低疾病活度，以减轻症状和防止器官损害，也可保留肾脏的残余功能。但器官损害也可能来源于治疗，因此还需预防与长期治疗相关的毒性。

那么，在临床缓解的基础上，LN患者能否停止用药？对此，法国著名的公立研究型大学艾克斯-马赛大学Jourde-Chiche及其合作者对现有LN停药的文献进行叙述性回顾，并给出了具体减停策略，见下图：

目前LN维持治疗的建议是什么?

目前的指南推荐是，对具有活动性的Ⅲ级或Ⅳ级LN患者进行维持治疗，具体见表1。

哪些LN患者可以考虑停用维持治疗？

在接受一段时间的维持治疗后，部分符合条件的LN患者可以考虑减停药物。首先，患者需接受免疫抑制剂治疗至少3年；其次，处于LN的肾脏缓解期（肾功能稳定，尿蛋白/肌酐比值<0.5-0.7g/g），肾外SLE表现持续静止（研究者认为至少持续稳定12个月，但最佳持续时间仍有待确定）；最后，短期内无妊娠计划。

此外，在评估停药的可行性时，还应考虑LN复发的其他风险因素，包括既往LN复发史、C3水平低，以及治疗依从性差等。

LN患者如何逐渐停用维持治疗？

在确定进行有计划地停药后，需要定期监测以早期发现SLE复发或LN复发，以及及时调整治疗，例如每3个月进行一次血液和尿液分析。在免疫抑制剂、激素和羟氯喹中，羟氯喹可能是最后一种考虑停用的药物，因为即使在LN患者中，它仍然是治疗的基石。用药时需监测视网膜毒性，对于伴发CKD的患者可减少羟氯喹剂量。

目前，对于是否应该最先停用激素或免疫抑制剂尚无定论，先停用哪类药物更多地取决于患者的个人情况，特别是SLE肾外表现对激素的依赖程度。理想情况下，激素的目标剂量是0。有文献提出了几种免疫抑制剂的减停方案，但暂无明确的权威建议。研究者提出了一个在12个月内缓慢减停的建议：每3个月逐渐减量，直至停药（表2）。

表2 免疫抑制剂减停方案

如果在药物减停期间SLE复发，应暂停治疗降级。对于轻度肾外复发，可能需要暂时增加激素用量；对于中度复发并且需要持续使用激素的情况，可能需要增加或恢复使用免疫抑制剂。如果怀疑LN复发，应重新进行肾活检，并根据病理学表现调整治疗。

参考文献：Jourde-Chiche N, Bobot M, Burtey S, et al.Weaning Maintenance Therapy in Lupus Nephritis: For Whom, When, and How[J]? Kidney Int Rep. 2023 May 22;8(8):1481-1488. doi: 10.1016/j.ekir.2023.05.012. PMID: 37547513; PMCID: PMC10403675.