白斑、斑秃、充血？葡萄膜炎的常见类型——“福格特‑小柳‑原田综合征”，应如何治疗？

格特‑小柳‑原田（VKH）综合征是一种以双眼肉芽肿性葡萄膜炎为特征的自身免疫性疾病，是我国常见的致盲性葡萄膜炎类型之一。VKH综合征临床表现多样，发病后不同时期呈现不同症状和体征，规范的治疗可使大部分患者完全治愈，恢复较好的视力。那么，VKH综合征的治疗应从哪些方面入手呢？

临床病例

患者男，58岁，1月出现头晕、头痛等类似感冒症状，并日渐感到双眼视物膜糊，两耳听力减退。自认为是因年迈体衰所致，未加介意。1个月后，因病情加重而就诊眼科。眼科检查：右眼视力4.7，左眼视力4.8；两眼球结膜混合性充血，睫状部压痛（+），角膜后沉淀物（+），房水闪辉（++），右侧瞳孔区有膜样渗出物。眼底：不能看清。眼压：右12mm Hg，左17mm Hg。诊断为双眼虹膜睫状体炎。

予以抗感染和糖皮质激素类药物治疗，病情稍有所缓解。约在5月初，患者头面部皮肤出现色素脱失斑（白斑），后相继发生于身体其他部位。1个月后，因毛发变白并脱落而就诊某院皮肤科，诊断为白瘢风、斑秃。因未获明显疗效，7月底来我科就诊。

皮肤科情况：皮疹为大小不等的色素脱失斑，边缘清楚。主要分布于头面部，泛发于四肢和躯干。两眼周、眉区、耳廓以及四肢白斑呈对称性分布。头发、眉、睫毛、胡须部分变白和脱失（图1，2）。两手背因输液而行静脉穿刺处也出现成片白斑。无瘙痒等主观症状。综合眼科与皮肤科的临床表现，诊断为：VKH综合征，并进行相应的治疗。

VKH综合征——我国常见的葡萄膜炎类型之一

VKH综合征曾被称为葡萄膜‑脑膜炎综合征、葡萄膜大脑炎、特发性葡萄膜大脑炎，现也称为福格特‑小柳‑原田病，是一种以双眼肉芽肿性葡萄膜炎为特征的自身免疫性疾病，常伴有脑膜刺激征、听觉功能障碍、皮肤和毛发异常，好发于30岁左右的成年人。VKH综合征是我国常见的葡萄膜炎类型之一，但首诊可能并不在眼科。

VKH综合征的症状与分期

根据临床表现特点，VKH综合征一般可分为三期：

1.前驱期（或称脑膜脑炎期）：轻症者可出现发热、头晕、头痛等类似感冒的症状。重症者可出现脑膜刺激征以及眼球胀痛等；

2.眼病期（眼部炎症期）：可于前躯期后1~2周内出现，以两眼发生急性弥漫性眼色素层炎（即葡萄膜炎，包括虹膜睫状体炎及脉络膜炎）为其特征，并可继发青光眼；

3.恢复期：经治疗前述急性炎症逐渐消退，一般在发病后3周至3个月内进入到此期，表现有皮肤色素脱失斑，头发、眉、睫毛变白或部分脱落。

VKH综合征的治疗，应从这些方面入手

VKH综合征的治疗时间相对较长，早期正确的治疗可使大多数患者的葡萄膜炎获得完全治愈，恢复良好视力。

一、糖皮质激素

糖皮质激素是治疗VKH综合征最重要的药物。一般选用泼尼松，初始剂量通常为每千克体重 1.0~1.2 mg/d，或使用较小剂量糖皮质激素（每千克体重0.6~0.8 mg/d）联合小剂量免疫抑制剂，主要包括环孢素 A、霉酚酸酯、他克莫司、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤和环磷酰胺，在炎性反应得到控制后逐渐减小药物剂量，一般治疗时长在 10 个月或1年以上。应注意长期使用糖皮质激素可导致肥胖，血糖、血脂水平增高等代谢异常以及骨质疏松、白内障、青光眼等并发症。过快减量可能导致葡萄膜炎复发。对于儿童、孕妇、老年人等特殊群体，需要综合考虑，权衡利弊，给予个性化治疗方案。

对于眼前节具有炎性反应的患者，应使用糖皮质激素滴眼剂。炎性反应较重者，可给予地塞米松、醋酸泼尼松龙滴眼剂点眼，5~10次/d；炎性反应减轻后应减小点眼频率，或改用作用比较温和的药物（如氟米龙、氯替泼诺）制剂。对于合并角膜病变不宜糖皮质激素滴眼剂点眼的患者，可结膜下注射糖皮质激素。

合并严重全身疾病不宜全身使用较大剂量糖皮质激素的患者，可考虑后 Tenon囊下注射糖皮质激素，可重复注射，但不宜多次重复注射。对于眼后节顽固性炎性反应、黄斑囊样水肿患者，尤其单眼较重者，可考虑玻璃体腔内注射缓释长效糖皮质激素。

二、睫状肌麻痹剂

对于具有前房炎性反应的患者，应眼部给予睫状肌麻痹剂治疗。睫状肌麻痹剂可解除睫状肌痉挛，改善眼局部血液循环，减轻炎性反应，还可防止虹膜后粘连。对于炎性反应较重者，可给予1%阿托品眼膏涂眼，1次/d；对于炎性反应较轻者，宜使用托吡卡胺等短效药物滴眼剂点眼。

三、免疫抑制剂

对于复发性或慢性炎性反应或不宜全身长期应用大剂量糖皮质激素的患者，应考虑联合使用糖皮质激素和免疫抑制剂，以减少糖皮质激素的使用剂量，预防或减轻药物的不良反应。

1.环孢素A

初始剂量为每千克体重2~5 mg/d，根据患者对治疗的反应和不良反应逐渐减量；维持剂量为每千克体重2 mg/d。肾、肝功能异常者和有顽固性高血压病史、精神病史或家族史者应慎用或禁用。用药期间应定期进行检查，注意药物的肝肾毒性、心血管毒性和神经毒性等，出现不良反应应减少用药剂量或停药［15，32］。

2. 环磷酰胺

初始剂量为每千克体重 2 mg/d，维持剂量为50 mg/d。应注意骨髓抑制、膀胱毒性、肝肾功能损伤等不良反应，尤其应注意其可引起不育，对有生育要求者应禁用或慎用。

3.苯丁酸氮芥

主要适用于对糖皮质激素和环孢素 A 治疗反应不佳的患者。初始剂量一般为每千克体重 0.1 mg/d，维持剂量为 2 mg/d。骨髓抑制、不育和月经紊乱是主要不良反应，在治疗期间应定期检查，对有生育要求者应禁用或慎用。

4.甲氨蝶呤

单独应用通常不足以抑制眼部炎性反应，常与全身糖皮质激素或其他免疫抑制剂联合使用。口服起始剂量通常为 7.5~15.0 mg，每周1次。应同时使用叶酸，以预防发生贫血。骨髓抑制、肝肾毒性和肺毒性是主要不良反应，且由于具有致畸性，治疗期间应避免怀孕。

5.硫唑嘌呤

适用于肉芽肿性前葡萄膜炎反复发作期的患者。口服剂量通常为每千克体重 1~2 mg/d，每日 1 次或分 2 次口服。若同时使用别嘌呤醇，则须至少减少25%以上用药剂量。应注意骨髓抑制、肝功能损伤、胃肠道反应、继发性恶性肿瘤和感染等不良反应。

6.霉酚酸酯

也称麦考酚酸酯，适用于肉芽肿性前葡萄膜炎反复发作期的患者。口服剂量通常为 1~2 g/d。不良反应一般较少且较轻，胃肠道不适是常见的不良反应。最新研究结果显示，全身联合应用霉酚酸酯和糖皮质激素，可预防慢性复发性肉芽肿性炎性反应和晚霞状眼底。

四、生物制剂

对于常规治疗无效的难治性VKH综合征，或不宜长期全身应用糖皮质激素或免疫抑制剂的患者，阿达木单克隆抗体等生物制剂可能是一种有效的替代治疗方法，但其长期应用的有效性和安全性尚需进一步评估。在使用该药物时应排除结核、梅毒、肝炎、肿瘤等疾病，在治疗中应定期进行相关监测，以避免这些疾病出现或复发。

参考资料：

[1]曾敬思,张艳丽,方勇,吴佑沛,曾昭明.福格特-小柳-原田综合征一例.国际皮肤性病学杂志.2011,37(2): 70.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2011.02.005.

[2]中华医学会眼科学分会眼免疫学组, 中国医师协会眼科医师分会葡萄膜炎与免疫学组.中国福格特‑小柳‑原田综合征临床诊疗专家共识（2023年）[J]. 中华眼科杂志, 2023, 59(7): 518-525. DOI: 10.3760/cma.j.cn112142-20230313-00098.