再添新证：不确定期慢乙肝患者比例高，相当一部分ALT正常者存在显著肝组织学改变

导读

慢性乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染的自然史一般分为4期：免疫耐受期、免疫清除期、免疫控制期（非活动期）和再活动期。然而，许多慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）患者不符合上述分期的诊断标准，因此被归为“不确定期”，即“灰区”（grey zone，GZ）。

既往研究发现，约1/4的CHB患者处于不确定期，其中超70%存在显著肝组织学损伤（相关链接）。近日，J Viral Hepat发表的一项研究再次评估了GZ患者的临床和组织学特征，结果显示：不确定期CHB患者比例高，相当一部分ALT正常的GZ患者存在显著肝组织学改变。

研究方法

纳入1391例接受肝活检的初治慢性HBV感染患者。根据2017年欧洲肝脏研究协会（European Association for the Study of the Liver，EASL）、2018年美国肝病研究协会（American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD）和2019年中国慢性HBV感染防治指南确定HBV感染的自然史。分析丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase, ALT）正常的GZ患者的临床特征，以及显著肝组织学改变的相关危险因素。

研究结果

1. 
   1. 不同免疫分期的CHB患者比例——不确定期患者比例高
2. 根据EASL、AASLD和中国指南标准，分别有50.0%、28%和37.4%的慢性HBV感染者处于“灰区”。
   
   

表1  不同免疫分期的患者比例

2. 相当一部分ALT正常的GZ患者存在显著肝组织学改变

根据EASL标准，696例患者被划分为GZ患者，其中353例ALT正常（≤40 IU/L）。在ALT正常的GZ患者中，248例（70.3%）存在显著肝组织学改变。多元logistic回归分析显示，ALT和HBV DNA是显著肝组织学改变的独立预测因子，AST和HBV DNA是显著坏死性炎症的独立预测因子，AST和HBV DNA是显著肝纤维化的独立预测因子。ALT和HBV DNA识别显著肝组织学改变的最佳临界值分别为25 IU/L和20,000 IU/mL。

研究结论

综上所述，处于不确定期的患者，尽管ALT值正常，但存在显著肝脏组织学改变的可能性较高。通过ALT>25 IU/L和HBV DNA>20,000 IU/mL进行分层可能是一种容易获得的非侵入性方法，可预测这一高危人群。这一研究结果为GZ患者的抗病毒治疗提供了指导。