eGFR＜60，降糖药应如何选择？《糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识（2023版）》重磅发布！

引言：1图1表：掌握不同DKD分期的降糖选择。

糖尿病肾脏病（DKD）是导致终末期肾病的首要病因，越来越多的DKD患者寻求中西医结合治疗。近日，《糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识（2023版）》于《中华糖尿病杂志》重磅发布，为DKD的临床管理提供指导建议。本文撷萃精华，以飨读者。（文末附文献链接）

糖尿病肾脏病——糖尿病致残、致死的主要并发症之一

糖尿病患者人群DKD高发。随着我国糖尿病患病率的爆发式增长，糖尿病肾脏病（DKD）患者数也随之增加。多项流行病学研究结果显示，DKD在糖尿病患者中的发生率约为20%~40%。中国肾脏疾病数据网络2016年度报告中指出，2016年我国住院患者中慢性肾脏病（CKD）的最常见原因是DKD（占26.70%）。

DKD严重危害健康。研究显示：DKD一旦进入大量蛋白尿期后，进展至ESKD的速度约为其他肾脏病变的14倍。2019年一项纳入约26万T2DM患者的回顾性研究显示，随着CKD的进展，T2DM相关CKD患者合并心血管疾病的患病率也随之升高，CKD 4~5期患者心血管病患病率甚至达到了50.9%，DKD已成为糖尿病致残、致死的主要并发症之一。

DKD的诊断与临床分期——关注UACR、eGFR两项重要指标

DKD指慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及全肾，包括肾小球、肾小管间质、肾血管等。主要诊断依据为UACR＞30 mg/g和（或）估算的肾小球滤过率（eGFR）＜60ml/min/1.73 m^2持续超过3个月。DKD的临床分期及进展风险见表1.

小黑板：需要注意的是，有些糖尿病患者虽然无明显尿白蛋白排泄异常，但已存在eGFR下降。

表1 DKD的临床分期及进展风险

实际临床中，遇到的问题更为复杂，要考虑对“非DKD”的鉴别诊断。出现以下情况之一，应考虑“非DKD”的可能：

➤1型糖尿病（T1DM）病程短（<5年）或未合并糖尿病视网膜病变；

➤eGFR迅速下降；

➤尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征；

➤顽固性高血压；

➤出现活动性尿沉渣（红细胞、白细胞或细胞管型等）；

➤合并其他系统性疾病的症状或体征；

➤给予血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗后2~3个月内eGFR下降>30%；

➤肾脏超声发现异常。

小黑板：怀疑“非DKD”，推荐有条件的医院必要时行肾脏穿刺病理检查，以明确病因，指导临床治疗。

1图1表：掌握不同DKD分期的降糖选择

《共识》指出，改善生活方式是DKD管理的基础，包括饮食治疗、运动、减重、戒烟、限酒、限盐等，有利于减缓DKD进展，保护肾功能。有关蛋白质的摄入：对于非透析DKD患者，建议约为每日0.8 g/kg，不主张过度限制蛋白质摄入。有关盐的摄入：推荐<6 g/d，但不应低于3 g/d。在代谢控制方面，应着重加强对血糖、血压和血脂的管理。《共识》根据DKD患者的eGFR水平对降糖药进行了分别推荐：

➤eGFR≥45：若无禁忌首选SGLT2i；有禁忌或不耐受可选用GLP-1RA；均有禁忌或不耐受选用二甲双胍。

➤eGFR 30~40：若无禁忌首选SGLT2i；有禁忌或不耐受可选用GLP-1RA。

➤eGFR 15~29：若无禁忌首选GLP-1RA；若有禁忌或不耐受可选DPP-4i（利格列汀）。

➤eGFR＜15：DPP-4i；格列奈类。

图1 不同分期DKD患者的常用降糖药治疗路径

知识拓展：《二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）》对二甲双胍适用人群eGFR水平的推荐内容进行了更新——eGFR<45ml/min/1.73m^2患者慎用或减量使用；eGFR<30ml/min/1.73m^2患者禁用。

表1 不同肾功能分期患者常用降糖药物的使用推荐

发挥传统中医药优势，中西医结合治疗DKD

《共识》建议，根据蛋白尿水平选用具有降低蛋白尿疗效的中西药物：

➤微量蛋白尿期选用黄蜀葵花、虫草制剂（包括金水宝胶囊和百令胶囊）或渴络欣。

➤大量蛋白尿建议选用火把花根片或雷公藤多苷片联合黄葵胶囊。

➤基于肾保护作用的降糖药物选择应根据具体情况选用，结合eGFR水平，eGFR≥30 ml/min/1.73 m^2首选具有肾保护作用的SGLT2i；若不耐受或存在禁忌证，选择GLP-1RA。eGFR≥25 ml/min/1.73 m^2，血钾<4.8 mmol/L可同时选用非奈利酮。

DKD中西医结合治疗蛋白尿流程参考图2。

图2 DKD中西医结合治疗蛋白尿流程图

文献链接：https://guide.medlive.cn/guideline/29496

参考资料：

[1]中国中西医结合学会内分泌专业委员会糖尿病肾脏病专家委员会,中国微循环学会中医与微循环专业委员会. 糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识（2023版）.中华糖尿病杂志. 2023.DOI：10.3760/cma.j.cn115791-20230523-00216

[2]《二甲双胍临床应用专家共识》更新专家组. 二甲双胍临床应用专家共识（2023年版） [J] . 中华内科杂志, 2023, 62(6) : 619-630. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20230305-00131.