TFR大家谈 | 段明辉教授：获得稳定DMR有助于CML患者实现长期生存以及TFR

酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的出现改变了慢性髓系白血病（CML）的治疗格局，开启了肿瘤靶向治疗时代。随着多代TKI药物的应用，越来越多的CML患者获得稳定的深层分子学反应（DMR），即≥MR 4.0的分子学反应，并获得接近一般人群的预期寿命。相应地，CML的治疗目标从延长生存期扩展为无治疗缓解（TFR）。但随着TKI的长期使用，药物相关的不良事件、高额的治疗费用等问题逐渐突显，使得达到停药门槛、助力TFR实现的安全策略愈发重要。基于此，医脉通诚邀北京协和医院段明辉教授接受采访，就获得稳定DMR对CML的意义分享经验和见解。

医脉通：CML治疗的反应深度不断增加，越来越多的CML临床试验将DMR作为主要研究终点。请您结合自己的临床诊疗经验谈一谈实现DMR对CML患者治疗的意义？

段明辉 教授

首先，对于CML患者而言，获得DMR基本上能保证患者维持长期生存，减少疾病进展或转变为急性髓系白血病的概率，而且其生活质量也能得到极大改善。

其次，部分获得DMR的患者能成功停用TKI靶向药物且不出现分子学复发。因此，DMR是患者尝试停药的基本准入门槛，是成功停药的前提。

最后，即使达到DMR的患者停药失败，这些患者也可以通过重新用药再次获得良好的分子学反应。全球多项研究已经证实数千例患者在整个停药过程是相对安全的，较少患者因停药导致疾病进展、复发或发生危及生命的事件。

医脉通：实现DMR对CML患者的长期生存和长远高质量生活都有较大提升。那么，在您看来，临床实践中临床医生应该怎样从一开始帮助患者树立治疗目标，并行之有效的实现目标呢？

段明辉 教授

既往受限于对TKI疗效的了解，临床认为只要能使患者获得长期生存的机会，可以接受终身用药。近年来，随着研究逐渐深入、临床实践经验不断丰富，经TKI治疗后部分患者能顺利实现DMR，而达到DMR患者就有可能成功停药。因此，临床实践中，并不需要设立一个特殊的治疗目标，长期服用TKI的CML患者的停药是顺其自然的过程，不是通过追求而获得的。

一般情况下，按照预定计划给予患者规范化、个体化治疗，必然会有部分患者达到理想的分子学反应目标即DMR，而长期用药带来的不良反应可能会对患者的生命健康产生不利影响，这部分患者将有机会尝试停药，并最终成功停药。此外，研究证实多数未成功停药的患者可以重新启动用药，较少有其他方面的损失，因此鼓励达到停药门槛的患者尝试停药，但是否停药还是由患者自己决定，临床医生更需要为患者做出准确诊断、制定最佳治疗方案以及监督患者进行疗效监测，与患者积极沟通，增强其战胜疾病的信心，让患者在最短的时间内以最小的代价获得最好的分子学疗效，后续停药便水到渠成。

医脉通：患者实现DMR后往往非常开心，但也会有一些疑问：“我的DMR还稳定吗？我的治疗药物可以减量甚至停用吗？”在您的临床工作中，如果患者有这样的疑问，您会对她说些什么呢？

段明辉 教授

对于达到DMR尝试停药的患者，建议早期进行较密集的分子学监测，即每月一次。若患者保持稳定的分子学反应6个月，后期便逐渐延长疗效监测间隔时间，可2个月或3个月一次，后续4-6个月进行一次分子学监测。尽管定期的疗效监测对于评估患者是否出现分子学复发具有重要意义，但在监测过程中，患者无须过度担忧疾病进展或复发，保持乐观愉悦的心情有助于生活质量和免疫状况的恢复以及成功停药。

根据既往研究数据，停药超过6个月的患者并非都保持分子学稳定，部分患者可能会出现复发，但复发比例相对较低，因此6个月之后的监测可以适当延长间隔时间。值得注意的是，停药后患者后期还可能出现其他变化，建议患者终身于血液科定期随访。

医脉通：持久而稳定的DMR是患者成功TFR的前提。在CML治疗中，您一直主张所有CML患者都尽可能地去追求TFR。您可以分享一个最让您印象深刻的成功实现TFR的患者故事吗？

段明辉 教授

在近十几年中，CML患者成功停药已经得到了广泛研究和推广，多中心性停药（STIM）研究表明，停药对大多数获得DMR的患者是可行且相对安全的。目前CML停药更强调水到渠成。

我管理的第一例停药患者，是一位意外妊娠的年轻女性，其病程较长，初次确诊过程顺利，用药合理，在疾病监测和用药依从性方面皆严格遵医嘱执行，因此获得了稳定且较好的分子学应答。根据STIM研究结果，建议尝试停药。最终，该患者停药成功，并顺利分娩。通过该例病例可以得知，若患者在初诊的时候用药错误、未规律使用治疗药物，或在后续监测过程中依从性欠佳，成功停药的机率可能会极大降低，因为在未获得理想的分子学反应下停药极大可能出现CML的恶化和进展。

总而言之，无论停药与否，在前期治疗过程中，疾病本身需要得到患者和医生的共同规范化管理。在CML治疗后期，若患者经济条件不允许长期用药、存在生育需求或出现严重并发症，可以尝试停药。符合停药标准、无其他特殊需求的患者更应该尝试停药，因为不服用治疗药物也能获得健康的生活且疾病不复发，这不仅能减轻经济负担，也可避免TKI药物的不良反应。

段明辉 教授

北京协和医院血液科 主任医师

北京医学会血液学分会第一届青委会副主委

中华医学会血液学分会造血干细胞应用学组委员

中国医药教育协会MPN/MDS分会副主任委员

中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会中国MDS和MPN工作组专家委员会委员

中国临床肿瘤学会抗白血病联盟专家委员会委员

中华慈善总会格列卫等患者援助项目血液领域专家委员会副主任委员

卫生部临床医生科普项目医学科普专家

重点方向是造血干细胞移植、淋巴瘤、白血病、MPN、MDS

擅长各种血液科疑难罕见病的诊断治疗等

审批码TAS0008839-29318，有效期至2024年-08-13，资料过期，视同作废