周智广教授：1型糖尿病夜间低血糖的防治策略

      低血糖是1型糖尿病（T1DM）患者最常见的急性并发症，严重阻碍最优血糖控制目标的实现。夜间低血糖不仅会降低睡眠质量及影响日常工作，还会导致癫痫发作、昏迷，甚至危及生命。

      为此，医脉通特邀中南大学湘雅二医院原院长、国家代谢性疾病临床医学研究中心主任、糖尿病免疫学教育部重点实验室主任周智广教授解析1型糖尿病夜间低血糖的防治策略。

周智广教授

·教授，一级主任医师，湘雅名医，博士生导师

·中南大学湘雅二医院原院长

·国家代谢性疾病临床医学研究中心主任

·糖尿病免疫学教育部重点实验室主任

·中国医师协会内分泌代谢科医师分会会长

·糖尿病细胞治疗湖南省工程研究中心主任

·内科学（内分泌与代谢病）国家重点学科带头人，教育部创新团队带头人

·湖南省医学会副会长，湖南省医学会内分泌学专业委员会主任委员

医脉通：周智广教授您好，请问夜间低血糖可能带来哪些危害？

周智广教授：夜间低血糖是在夜间睡眠期间发生的低血糖症，是糖尿病患者进行降糖治疗时最恐惧和最常见的急性并发症之一。

对于健康人群来讲，血糖低于2.8 mmol/L才被诊断为低血糖，而对于T1DM患者，在治疗过程中血糖水平低于3.9 mmol/L可诊断为低血糖。夜间低血糖在T1DM成人患者中很常见，约30%~60%的T1DM患者会发生自发性夜间低血糖。

夜间低血糖会带来诸多危害，包括意识受损、心血管事件、糖尿病微血管病变加重、认知功能及脑功能下降以及影响患者的生活质量，严重甚至危及生命。

医脉通：1型糖尿病患者发生夜间低血糖的常见原因有哪些？

周智广教授：夜间低血糖的常见原因主要包括以下几个方面。

1.胰岛素使用不当：胰岛素剂量过大、给药时机不当或使用错误类型的胰岛素。

2.碳水化合物摄入不足：两餐之间过夜间隔时间长、胃肠道疾病导致碳水化合物吸收减少等。

3.饮酒：饮酒后酒精和葡萄糖联合可诱导反应性低血糖。酒精可抑制糖异生，降低对血糖下降的反调节反应，使低血糖的意识受损。

4.运动过量：运动使葡萄糖利用增加，同时诱导组织对胰岛素敏感性增加可能在停止运动后持续数小时，具有双相趋势，除了运动后即刻的初始增加外，在7~11 h后出现第2个峰值。因此，前期（上午或下午）运动使T1DM患者延迟性低血糖发作风险增加。

医脉通：防治夜间低血糖，应该从哪些方面入手？

周智广教授：临床医师要正确识别及预防夜间低血糖的危险因素，每次就诊时，应评估糖尿病患者的夜间低血糖风险，加强对低血糖危险因素和症状的患者教育，并持续重新评估血糖控制情况。特别需要关注老年人、肝肾功能不全、既往存在心脑血管疾病的患者，这部分人群对低血糖的预防意识薄弱，自我保护能力欠佳，容易发生夜间低血糖。有关夜间低血糖的防治，建议从以下几个方面入手。

1.正确识别及处理夜间低血糖的危险因素：（1）强化血糖监测。首选方式是持续葡萄糖监测（CGM），CGM可提供连续全面的血糖信息及血糖波动趋势，发现自我血糖监测不易检测到的低血糖。此外，实时CGM还具备低血糖报警及预警功能，可更有效地协助患者发现并及时纠正低血糖。（2）睡前加餐。睡前是否加餐取决于晚餐后或睡前血糖值，晚餐后血糖≤8.2 mmol/L、睡前血糖≤6.7 mmol/L时提示夜间低血糖的风险增加。（3）调整胰岛素剂量。与运动后餐时给予全剂量胰岛素相比，减少50%餐时胰岛素剂量可使夜间低血糖风险降低近4倍。在容易发生复发性夜间低血糖的患者中，应根据血糖值考虑调整胰岛素剂量或改变治疗方式，例如减少晚餐或夜宵前使用的胰岛素剂量。

2.加强低血糖相关教育：糖尿病教育干预在减少严重低血糖发作、改善血糖控制和低血糖意识受损方面比糖尿病监测与治疗技术和药物干预更有效，糖尿病监测与治疗技术干预只有在与结构化教育和随访结合使用时才能降低严重低血糖发作并改善血糖控制和低血糖意识。低血糖教育应作为T1DM患者血糖管理的重要组成部分，强化相关知识技能训练，支持自我管理的社会心理行为策略，从而降低低血糖的发生率。

3.胰岛素选择：基础胰岛素类似物具有峰值及变异性相对较小的特征，可降低T1DM患者夜间低血糖的发生率。较新的第二代基础胰岛素类似物在降低夜间低血糖风险方面优于第一代和常规基础胰岛素类似物。

4.使用新技术：（1）持续皮下胰岛素输注（CSII）。与每日多次胰岛素注射方式相比，使用CSII的T1DM患者的夜间低血糖发作较少，然而，两组的TIR相当，这一结果可能反映了CSII提供的基础胰岛素输送灵活性所带来的优势。（2）CSII与CGM结合。CGM和CSII的开发和改进降低了夜间自我血糖监测的难度。预测性低血糖暂停系统的最大优势是使用各种算法预测血糖是否低于阈值，并策略性地暂停胰岛素输注，以防止低血糖，该系统已被证明能够有效减少夜间低血糖，并降低低血糖时间百分比。（3）闭环系统。闭环系统能够对患者进行个体化血糖及胰岛素给药智能管理，显著改善TIR，减少夜间低血糖发作。

5.使用辅助药物：下述药物可能成为未来减少低血糖发生的治疗手段与方法。如新型药物Teplizumab（CD3单抗）治疗可逆转患者C肽水平的下降，改善胰岛β细胞的功能，延缓疾病进展。特布他林（β2受体激动剂）可预防夜间低血糖，但可导致次日早晨血糖水平和心率显著增加。ZT-01（一种新的生长抑素受体2拮抗剂）可有效恢复胰高糖素反应，并预防T1DM患者低血糖的发生。