移植时刻丨挽救性ASCT在复发或难治性多发性骨髓瘤患者治疗中的地位

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多发性骨髓瘤（MM）是一种浆细胞恶性肿瘤，随着新药及新疗法的进展，复发或难治性多发性骨髓瘤（RRMM）有许多治疗方案可供选择，其广泛的可能性使得决策变得越来越复杂。对于年轻、fit患者，如果在首次ASCT后达到持久缓解，二线挽救性ASCT仍然是一种选择。此外，随着现代治疗手段的发展，原发难治性疾病的发病率有所下降，但原发难治是患者生存期缩短的重要危险因素¹，挽救性ASCT可能是这些患者有益的选择。

“移植时刻”第一期同大家一起学习挽救性ASCT在复发性和原发难治性MM患者中的研究进展。

对于ASCT后复发的MM患者，二次挽救性ASCT是一种经济有效的治疗选择

Tilmont等人²在22个EBMT附属中心进行了一项回顾性、多中心分析，2016至2018年期间，符合条件的51例首次复发的MM患者（中位年龄62岁）接受了二线KRd诱导治疗序贯第二次ASCT，首次与二次ASCT的中位间隔时间为40.4个月。研究的主要目的是评估接受二线KRd序贯第二次ASCT患者的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。OS定义为从第2次ASCT的第0日至死亡（不考虑原因），PFS定义为从第二次ASCT的第0日至复发或死亡（不考虑原因）。

二次ASCT前后观察到的最佳治疗应答见图1。移植前ORR为96%，移植后ORR为100%，移植前达到非常好的部分缓解（VGPR）及以上的患者为43例（84.3%），移植后达到VGPR及以上的患者为50例（98%）。中位随访36.7（范围：0.2-45.2）个月。中位PFS为29.5（IQR：18.4-34.2）个月，中位OS未达到（图2）。12个月、24个月和36个月的OS率分别为96.1%、92.1%和84.5%。此外，接受一线ASCT治疗后达到至少4年缓解的患者以及在KRd诱导治疗后至少达到VGPR的患者似乎从该方法中获益最大。

图1 二次ASCT前后的最佳缓解情况

图2 生存情况

中山大学附属第一医院纳入了ASCT后复发、进行挽救性ASCT的13例患者，将其疗效和成本效益与未接受挽救性ASCT的患者进行了比较³。患者进行第一次和第二次ASCT时的中位年龄分别为52岁和55岁。结果显示，与同期使用新型药物（NA，26例）和常规细胞毒性药物（CC，4例）的患者相比，接受挽救性ASCT的患者的PFS和OS更长（挽救性ASCT组分别为37.800个月和45.867个月，NA组分别为10.533个月和15.633个月，CC组分别为1.933个月和1.933个月）。挽救性ASCT组的成本效益比（179126元/生命年）低于未接受挽救性ASCT治疗的患者（330474元/生命年，P=0.049）。

对于ASCT后复发的MM患者，挽救性ASCT是一种经济有效的治疗选择。

原发难治性MM患者可从挽救性ASCT方案中获益

Charalampous等人¹回顾了2007年至2019年在梅奥诊所接受治疗的MM患者，评估了挽救治疗对原发难治患者的影响。原发难治性疾病定义为4或6个诱导治疗周期后疾病进展（PD）或疾病稳定（SD），PFS定义为从MM诊断到疾病进展、治疗方案升级/改变或死亡，OS定义为从诊断到任何原因死亡。在原发性难治组中，第二次PFS和OS分别从开始二线治疗至第二次进展或死亡。

共有1127例患者符合纳入标准。中位年龄62.6（范围：23.9-90.4）岁，677例（61.3%）患者接受了一线ASCT。1086例在4-6个周期后评估了血液学缓解情况，其中93.3%（1013例）有缓解证据，而6.7%（73例）患原发性难治性疾病。单变量和多变量分析显示，在中位OS为51.3个月时，原发难治性疾病患者生存期较短的风险增加（HR，3.5[95%CI, 2.5-4.9]；HR，4.3[95%CI, 2.6-6.9]）。在原发性难治性疾病患者的亚组分析中，与没有接受二线ASCT的患者相比，接受二线ASCT患者二次PFS（20.9个月 vs 8.1个月；P<0.01）和二次OS（74.7 vs 31.3个月；P=0.02）延长（图3A-B）。

图3 原发难治患者的生存结果

Jurczyszyn等人⁴的一项多中心研究报道了85例原发性难治性MM患者的治疗结局，同样发现与未接受ASCT作为二线治疗的患者相比，接受ASCT作为二线治疗的患者的第二次PFS和OS有所改善。因此，对于适合接受挽救性ASCT的原发难治患者，ASCT作为二线治疗可能是一种有效的选择。

讨论

目前，有关MM挽救性移植的研究并不多，多为回顾性研究，挽救性移植可作为移植后复发患者的一种治疗选择，2023年中国临床肿瘤学会（CSCO）恶性血液病诊疗指南建议，挽救性移植适用于既往移植有效，且PFS超过24个月的患者⁵。美国移植和细胞治疗学会（ASTCT）、欧洲血液和骨髓移植学会（EBMT）和国际骨髓瘤工作组（IMWG）建议，对初次治疗缓解时间超过18个月的复发患者应考虑二线挽救性ASCT⁶，而EHA/ESMO建议初次治疗缓解时间为≥36个月⁷。鉴于复发时可选择的治疗方案越来越多，以及CAR-T细胞和双特异性抗体等新疗法的出现，有必要制定明确的标准来进行治疗选择。对于原发难治性MM患者，仍需要进一步研究探索最佳的治疗方法，但ASCT可能是目前延长生存期的有益选择。