70岁男性，宽QRS波心动过速伴Coumel征，该如何干预？

室上性心动过速（SVT）和室性心动过速（VT）通常可以根据细微的心电图结果进行区分。近日，JACC发表的一则病例介绍了一例有Coumel征心电图的房室折返性心动过速(AVRT)患者。

病例报告

70岁男性，因“心悸和头晕”入院，既往两支血管冠状动脉疾病病史且左心室功能保留。心电图记录如下（图1）。

图1 就诊时的心电图

答案和解析：

多支冠状动脉疾病患者出现广泛的宽QRS波心动过速，应怀疑VT。然而，宽QRS波与典型的左束支传导阻滞（LBBB）形态一致，提示存在伴差异性传导的SVT。此外，在心电图末端有两个连续的窄QRS波，也提示了SVT机制。那么，这是什么类型的SVT呢？

具有LBBB形态的心动过速周期长度为320ms，而具有窄QRS间期的心动过速周期长度较短，为280ms。当顺向性AVRT将同侧束支纳入旁路作为其回路的一部分时，由于心率相关的束支传导阻滞发生，导致对侧束支顺行传导，引起折返回路延长和周期长度（以及心率）变慢。随着两束支传导的恢复，QRS间期变窄，传导回路和周期缩短（图2）。Philippe Coumel于1974年首次描述了同侧旁路功能性束支传导阻滞对心动过速减缓的现象，被称为Coumel征。

图2 Coumel征的机制

在LBBB缺失或存在的情况下，使用左侧辅助旁路的顺向性房室折返性心动过速。右图中，通过LBBB，回路通过右侧束支传导，需要更长的时间才能到达左侧辅助旁路。AV=房室结；SA=窦房结。

此外，第8个和第23个QRS波的形态相似，但与窄QRS波或宽QRS波期间的心动过速明显不同。这是QRS融合波的室性早搏，使左束支脱离不应期向下传导。因此，在室性早搏后立即出现了窄QRS波心动过速。这被描述为”蝉联现象“，其中存在导致功能性阻滞的隐匿性逆向激活的束支。室性早脱离左束支不应期，使两束同时传导，有助于识别Coumel征。

Coumel征的识别有助于区分伴有差异性传导的SVT和VT，并指出该心动过速的机制是伴同侧辅助旁路的顺向性AVRT。随后，电生理检查也证实该患者存在由隐匿性的左侧辅助旁路引起的顺向性AVRT。行导管消融后，患者的症状未再复发。

答案：D 房室折返性心动过速的导管消融术