小心！这种常见野菜可能引发高草酸尿症肾病

传统观念认为，高草酸尿症肾病是一种常染色体隐性遗传疾病，好发于婴幼儿人群。然而，世事无绝对，近日有2例急性肾损伤（AKI）患者入院，其病因为高草酸尿症肾病。值得注意的是，这两例患者的年龄均＞50岁，非传统高发人群。那么，是什么原因导致他们发生高草酸尿症肾病的呢？

其实，他们发生高草酸尿症肾病都与马齿苋，这种中草药/野菜密切相关。马齿苋广泛分布于我国，是常见的野菜。同时，因其清热解毒的功效，它也是我国部分地区民众夏季常喝的代茶之一。然而，它可能对部分人群的肾脏产生巨大负担，引起AKI的发生。

本文就饮食引起的AKI病例进行简述，并讨论如何管理此类高草酸尿症肾病。

病例简述

病例1

患者，58岁，女性，因肌酐增高而就诊。既往病史：糖尿病、高血压10余年；服用二甲双胍、格列吡嗪、硝苯地平缓释片。无肾脏病史、近期未使用非甾体抗炎药或接受胃肠道手术。入院前7日，患者食用了约0.75kg的马齿苋，随后出现呕吐、腹泻、少尿。由于并非第一次食用马齿苋，因此并未第一时间引起患者的注意。

入院时体温35.6℃、血压120/57mmHg、肌酐701μmol/L、乳酸12.4mmol/L，C3 0.43g/L，免疫球蛋白M 0.20g/L，糖化血红蛋白10.6%，其他检查结果正常。

尿检结果：尿糖、尿结晶、蛋白尿阳性，24h蛋白尿748mg，尿白蛋白肌酐比（UACR）234.8mg/g，尿β微球蛋白1.46mg/L。患者其他血清免疫标志物正常。

超声示左肾109×55x65 mm，肾皮质厚度28mm，右肾102x56x61 mm，肾皮质厚度24mm，无梗阻。

入院当天给予肾脏替代治疗14h，尿量350ml/24h，第3日增加至1250ml，第12天时血清肌酐307.5μmol/L。

肾活检样本中包含28个肾小球，其中5个已完全硬化，其余可见系膜及系膜间质轻度增生，部分肾小管见草酸盐结晶（图1）。

图1 肾活检结果

备注：图1a 苏木精和伊红染色后的肾活检样本；图1b 光镜下的草酸钙结晶（箭头所指）；图1 c，偏光镜下的草酸钙结晶。

患者每日口服强的松（20mg/d）、维生素D和钙。出院时，血清肌酐139.0 μmol/L，尿量正常，白蛋白尿水平为27.7mg/L。出院后1个月内肌酐降至116.8μmol/L，3个月后降至102.8μmol/L，24h蛋白尿为187mg，停止强的松治疗。出院后5个月，蛋白尿继续下降至135mg/24h；20个月后血清肌酐下降至92.8μmol/L,蛋白尿为113mg/24h。

病例2

患者，女性，60岁。因腹胀、呕吐和胸闷转诊至肾内科。既往病史：高血压、类风湿关节炎、冠心病。患者长期使用非甾体抗炎药约有10年，无肾病史，其基线血清肌酐未知。

患者血清肌酐上升至844.1μmol/L，血红蛋白水平111g/L，其他免疫学生物标志物阴性。尿检发现：血尿、蛋白尿和结晶尿阴性。24h蛋白尿为316mg。

超声检查发现患者肾脏大小正常，输尿管及旁观未见异常。静脉补液后，患者的尿量为750ml/24h。住院后的第二天起，接受血液透析治疗，共计5次，尿量增加至1400ml。出院3周后，血清肌酐将为96μmol/L。

由于患者一直在服用阿司匹林以治疗冠心病，因此未接受肾活检。值得注意的是，入院前的第9天食用了1公斤的马齿苋。

讨论

目前，各种草药、野菜的食用是导致AKI的重要因素，同时它们也可导致肾小管受损、晶体肾病等。自古以来，马齿苋就被我国及欧洲部分国家视为传统草药以及野菜，出现在各国人民的餐桌上。马齿苋在世界范围内广泛分布，主要集中在热带及亚热带地区。在中欧、亚洲和地中海地区，马齿苋极受欢迎。马齿苋可以生吃、凉拌也可以做成炒菜、汤菜等。然而，马齿苋富含草酸，每100g含量为671~869mg，与菠菜和苋菜相当。

高草酸尿症的定义是每日草酸排泄量为40~45mg，可分为继发性或原发性。原发性高草酸尿症是一种常染色体隐性遗传病，草酸排泄量＞100mg/d，多见于儿童，常见发病中位年龄为5.5岁。高草酸尿症可致肾结石、肾脏钙质沉着和慢性肾脏病。

然而，本病例的两位患者应为继发性高草酸尿症患者。饮食中大量摄入绿叶蔬菜，如苋科(苋菜)、天南星科/海芋植物(芋头和贝母)、藜科(滨藜、甜菜、菠菜)、番杏科(番杏)、酢浆草科(酢浆草)、蓼科(大黄和酸模)和马齿苋科(马齿苋)2；摄入过量维生素C以及缺钙都可能导致高草酸尿症。此外，抗生素可以抑制草酸杆菌的生长，抑制肠道草酸的降解，导致草酸吸收增加。

此类疾病的预防也较为简单。事实上，若每日摄入600~1000mg的钙，则可中和90~270mg的草酸盐，从而使草酸以草酸钙的形式经肠道排出，而非经肠吸收入血。此外，焯水也可以有效去除草酸。然而，当患者草酸盐摄入量＞1000mg/d时，则可能出现高草酸尿症，并引起肾病。

饮食引起的高草酸尿症的初始临床表现有恶心、呕吐、腹泻、少尿、食欲不振和精神状态改变。快速酸化血液样本可以评估患者血浆和血清中的草酸盐，从而进行中和。当然，也可以通过透析去除血液中的草酸盐使患者恢复正常。不过，我国部分医疗机构缺乏能够快速评估患者血液中草酸盐水平的手段，因此，在实际临床工作中，可以考虑肾活检和尿检。

在部分患者的尿液中，可以发现草酸钙结晶，这是诊断的重要依据。如果没有发现草酸钙结晶，则肾活检可以发现肾脏中的草酸盐晶体/结晶，则也是确诊的重要依据。草酸盐结晶可以导致肾小管损伤、肾脏间质纤维化或其他进行性肾损害。

高草酸尿症的治疗包括对因治疗和对症治疗。原发性高草酸尿症的治疗主要是高液体摄入和草酸钙结晶拮抗剂，比如吡哆醇。此外，RNA干扰疗法也是未来新星。不过，对于继发性高草酸尿症的治疗则更为简易，包括避免高草酸饮食摄入，增加液体和钙的摄入。而且，原发性或继发性高草酸尿症无需糖皮质激素治疗。

总的来说，这2个病例提示，对于部分老年患者，摄入大量草酸，可导致AKI甚至尿液结晶。此类疾病的预防方法也较为简单可以对部分食材焯水和服用钙片。