2023-08-24 18:45:00来源：医脉通阅读：39次
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系统性红斑狼疮（SLE）患者由于自身遗传因素、免疫缺陷以及长期使用激素和免疫抑制剂等治疗的原因，极易出现继发感染。在我国SLE患者的死因分析中，感染是最主要的死因。感染可以在SLE疾病的任何阶段发生，发生率和病死率都很高。因此，了解SLE合并感染的特征，评估感染风险，并制定合理的治疗方案对于SLE患者的管理至关重要。本文将重点介绍上述内容，以及在实践中早期识别感染的策略。
SLE合并感染的病原体类别和临床特点
据报道，SLE患者罹患的感染中，细菌感染占87%，病毒感染占11%，真菌感染占1.3%。其中呼吸道、泌尿道及皮肤软组织是常见的感染部位。
细菌感染
SLE患者的细菌感染以革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌占多数。革兰阳性球菌中，以葡萄球菌最常见，病原菌多从受损的皮肤进入体内引起菌血症、肺炎、脑膜炎及败血症。
革兰阴性杆菌以大肠埃希菌最常见，是泌尿道、下呼吸道感染及严重致命性菌血症常见的病原体。感染部位以血液、呼吸道、肺及泌尿道多见，也可见于皮肤和软组织、中枢神经系统。
此外，SLE患者还会发生分枝杆菌感染，以结核分枝杆菌感染最常见，是SLE病死率增加的重要原因之一，尤其在结核流行地区。其感染部位以肺部最常见，其次是尿道、骨关节、软组织和神经系统。
病毒感染
病毒感染不仅参与SLE的发病，也容易发生在治疗过程中。最常见的是疱疹病毒感染。带状疱疹（HZ）是应用激素及免疫抑制剂治疗的SLE患者最常见的病毒感染类型，主要发生在有狼疮肾炎、贫血、血小板减少、低白蛋白及用过免疫抑制剂的患者中。
真菌感染
SLE合并真菌感染是导致SLE患者死亡的重要因素之一。近年来真菌医院感染的发生率呈逐年上升趋势，已位居第2位，仅次于革兰阴性杆菌感染。并且，真菌感染是条件致病菌感染的主要菌种。白念珠菌是SLE合并感染最常见的病原真菌，以下呼吸道最常见，其次为泌尿生殖道和胃肠道。
SLE合并感染与疾病活动的鉴别
SLE患者合并感染与疾病活动都可有发热、红细胞沉降率升高等，但两者的处理原则却不尽相同，有时感染亦可诱发疾病活动，故在处理SLE活动时要充分考虑是否有感染因素存在以指导治疗，因此鉴别感染和疾病活动十分必要。临床中，对于所有发热的免疫功能低下患者，建议排除感染，特别是在无其他活动性SLE体征的情况下，同时还需认识到感染和疾病复发可能同时存在。对于有急性症状的患者，应进行脓毒症检查，并考虑经验性抗生素治疗，直至明确诊断。
此外，虽然目前尚未确定有效的生物标志物以区分SLE合并感染和疾病活动，但有些研究正在探索具备高度特异性和敏感性的生物标志物，包括C反应蛋白、降钙素原和2'5'-寡聚腺首酸合成酶等。
C反应蛋白
目前多数学者认为，C反应蛋白（CRP）是鉴别狼疮活动和合并感染较好的临床指标之一。SLE患者出现感染时CRP明显增加，而狼疮病情活动或者无感染时，CRP轻度升高或不升高，而在其他自身免疫疾病中却未见此类现象。高敏C-反应蛋白值高于6ug/L时，可能与感染相关，在SLE患者中的特异性为84%。同时，研究还发现ESR/CRP的比值可能有助于区分SLE合并感染和病情活动，当比值高于15时可能与疾病活动明显相关，而比值低于2时可能与感染相关。
降钙素原
降钙素原（PCT）水平在感染开始的2~4h内增加，24~48h到达峰值在细菌感染结束后迅速减少。PCT在健康人群中几乎检测不到，可在某些自身免疫性疾病，如系统性血管炎、肉芽肿性血管炎、川崎病和成人Still病患者的血液中曾发现，且无明显感染证据。在这些疾病中，高水平PCT尚未发现与疾病活动相关。此外，没有任何证据显示糖皮质激素或非甾体抗炎药对PCT水平有任何影响。研究发现PCT在检测自身免疫性疾病患者的细菌性脓毒症方面，比CRP更具有诊断价值，敏感性达75%，特异性达90%。
2'5'-寡聚腺首酸合成酶
2'5'-寡聚腺首酸合成酶（OAS)亚型可分为OAS1、OAS2、OAS3和OASL蛋白。SLE患者合并感染时，OAS1表达增加而OASL表达下降。高水平的OASL与SLE存在感染呈负相关，提示OAS1和OASL可能是区分感染和疾病活动的指标。
此外，可溶性髓系细胞触发受体1（STREM-1)和中性粒细胞delta指数（DNI)也是可能有助于鉴别SLE合并感染和疾病活动的潜在生物标志物。
SLE合并感染的治疗
对于SLE合并感染的患者，早期预防、早期诊断、早期治疗是降低病死率、改善预后的关键，临床上针对各种易感因素采取综合防治措施。
预防方面，主要是接种各类疫苗，例如乙肝疫苗、带状疱疹疫苗和流行性感冒疫苗等。
治疗方面，对于明确SLE合并感染患者，应积极使用足量抗菌药物或抗真菌药等控制感染。例如，对于SLE合并肺部感染，可首选头孢三嗪、亚胺培南等药物抗感染治疗，如无法明确病原菌种类，或可能存在混合感染的重症感染，建议使用广谱抗生素的同时，联合使用可治疗耶氏肺孢子菌和曲霉菌的抗真菌药物，如伏立康唑、脂质体两性霉素Ｂ、伊曲康唑等。在抗感染的同时，还需加强治疗原发病。此外，如存在粒细胞明显减少、严重贫血或低蛋白血症等表现，除积极控制原发病和感染外，要加强营养支持治疗，包括注射粒细胞集落刺激因子，补充人体白蛋白或血浆、红细胞等。
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