国际视角 | 姑息治疗在接受异基因造血干细胞移植的患者中的价值

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接受异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）患者的长期生存结局取决于疾病特征（如遗传学危险因素）、HLA匹配与供者情况和患者自身因素（如合并症与年龄）。目前，移植后患者的生存率已提高至50%以上。移植期间和移植后并发症通常由预处理化疗、感染、和急性/慢性移植物抗宿主病（GVHD）引起，这些可影响患者的多个部位器官，患者进而出现明显的临床症状。因此，大部分患者可受益于姑息治疗的症状控制。德国格雷夫斯瓦尔德大学医院的Christian Späth教授于Lancet Hematology杂志发表了一篇观点，聚焦于姑息治疗在接受allo-HSCT患者中的意义，描述了姑息治疗的现状和早期姑息治疗对生存的影响。小编将主要内容整理如下。

移植后姑息治疗的现况

对于移植医生关于姑息治疗的看法，2018年Cancer杂志发表了一项相关研究。该研究表明，277例完成调查的移植科医生认为姑息治疗是重要的医学学科，而且晚期血液病患者应接受姑息治疗；此外，该研究也证实了，移植科医生存在姑息治疗就是临终关怀的这一误解。该研究作者认为，尽早将姑息治疗纳入移植后患者的管理是必要的，医生和患者的双向教育可以破除姑息治疗仅限于临终关怀的误解；此外，移植和姑息治疗团队间的早期密切合作，可以帮助移植医生从姑息治疗的角度，提高对移植后并发症的管理能力。

对于姑息治疗在移植后患者管理中的实施情况，一项研究调查了2008-2014年美国移植患者接受姑息治疗的情况。该研究表明，在所有患者（n=21458）中，仅有278例（1.3%）接受了姑息治疗，这表明姑息治疗的实施是存在障碍的。一项2017年的研究分析了123例接受allo-HSCT的患者数据，结果表明超过50%的患者在移植后的前12个月内死亡；有姑息治疗意图患者的生存率与无姑息治疗意图患者的相似（图1）。在对德国移植中心的姑息治疗实施情况进行评估时，研究者发现在52个移植中心中，仅有27（52%）个很好地反应了姑息治疗的情况。

图1.有姑息治疗意图和无无姑息治疗意图患者的生存结果

总体而言，姑息治疗在移植患者的管理过程中未得到充分重视，不到1/3的参与者报告称姑息治疗医生是移植管理团队的一员。值得注意的是，国际细胞与基因治疗学会（ISCT）和欧洲血液与骨髓移植学会（EBMT）的移植标准，并不强制要求姑息治疗医生作为移植团队的成员，但是建议移植科医生接受姑息治疗和临终关怀方面的专业培训。

早期姑息治疗对移植后生存的影响

既往研究已开发出了相关模型，用于评估姑息治疗整合至移植管理的时间和方式；但是，每种模型都需要姑息治疗团队定期参与到移植治疗中。早期姑息治疗能够提高患者及其护理人员对医疗的满意度。一项纳入160例成人患者的随机非盲试验表明，姑息治疗2周时，与标准治疗组相比，姑息治疗组患者在癌症治疗-骨髓移植功能量表（FACT-BMT）评分、癌症相关疲乏评分、埃德蒙顿症状评估量表、患者健康问卷9（PHQ-9）和医院焦虑抑郁量表（HADS）评分等方面均获得显著改善。在6个月的后续研究中，与标准治疗组相比，姑息治疗组患者的HADS评分和PHQ-9评分仍有显著改善；此外，该研究小组于2021年发表了一项随机临床试验结果，数据表明接受急性髓系白血病强化化疗的患者从姑息治疗联合肿瘤治疗中显著获益。

因此，预先护理计划应纳入移植后患者的管理治疗中。预先护理计划能帮助患者及其亲属决定接受哪种类型的治疗，以及发生严重并发症时限制哪些干预措施；在患者病情恶化的情况下，预先护理计划有助于医疗团队做出快速有效的决策。

姑息治疗模式和临终关怀

移植相关姑息治疗的实施有两种模式：通用模式和触发模式。通用模式为从入住移植病房开始，提供全面的姑息治疗咨询服务。尽管这种模式需要大量的专用资源，但其为患者、移植和姑息治疗团队提供了巨大益处。触发模式主要指由移植团队发起的转诊。尽管该模式比通用模式占用的资源少，但不具有通用模式的优点。

过去二十年间，随着研究的进步，移植后疾病复发的治疗选择越来越多，包括靶向治疗、细胞免疫治疗和二次allo-HSCT等。因此，治疗目标过渡至临终关怀的合理时间越来越难以确定，移植医生和姑息治疗团队间的合作也越来越重要。此外，医疗团队一旦决定将治疗目标过渡至临终关怀，应及时考虑患者的意愿。

小结

整体而言，姑息治疗和专业支持治疗应纳入至allo-HSCT的标准程序中。首先，患者移植后的众多并发症，如粘膜炎和呼吸困难，均需要支持治疗以很好地控制症状。其次，在患者出现疾病复发或严重并发症时，姑息治疗医生作为日常团队成员的出现，有助于将治疗目标过渡至姑息治疗。此外，移植和姑息治疗团队对患者最佳疗法的不同看法，能够为接受移植的患者带来潜在的获益。