儿童高脂血症的用药细节

作者：高丽丽

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

血脂异常俗称高脂血症是临床常见的慢性病，通常指血清中TC（总胆固醇）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）水平升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低的脂蛋白代谢紊乱，是动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的独立危险因素，可分为高TC血症、混合型高脂血症、高TG血症、高脂蛋白a血症（ASCVD的独立危险因素，有家族遗传倾向）、低HDL-C血症，还可分为分为高乳糜血症（I型）、高β脂蛋白血症（IIA和IIB型）、异常β脂蛋白血症（III型）、高前β脂蛋白血症（IV型）和混合性（V型），可由基因变异、环境等因素所致。肥胖相关的高脂血症常以高TG血症、低HDL-C血症为主。

临床表现有皮肤黄瘤、反复胰腺炎等，遗传性高脂血症表现有奶油样血液外观、黄瘤、肝脾肿大、脂性角膜弓、视网膜脂血症、眼底动脉硬化、游走性多发性关节炎、口型红细胞溶血、巨血小板减少症、胰腺炎、冠状动脉粥样硬化、急性心肌梗死、猝死等。

儿童高脂血症早期降脂治疗可延缓病理进程，明显改善预后，显著降低死亡风险，主要是他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂等。

常用降脂药物

儿童高脂血症的用药

一、他汀类药物

胆固醇合成限速酶的抑制剂，可抑制胆固醇合成，能显著降低血清TC、LDL-C与载脂蛋白B（ApoB）水平，轻度降低血清TG水平（约15-20%）、升高HDL-C水平（5-15%），显著改善ASCVD的心血管事件，是目前治疗家族性高胆固醇血症（FH）的首选用药。

对纯合型FH（HoFH）所致的LDL-C水平极度升高，建议在2岁时就可他汀类药物最大剂量联合依折麦布降脂治疗。儿童患有慢性肾病需调他汀类药物剂量，建议使用通过肝代谢的辛伐他汀、阿托伐他汀。

他汀类药物在儿童中的推荐

注意事项：

可见肝损伤、肌炎、肌痛、肌病、横纹肌溶解、失眠、头痛、抑郁、增加2型糖尿病的发生风险，及潜在致畸。禁用于胆汁郁积、急性肝衰竭、失代偿性肝硬化、不明原因持续性肝功能异常、活动性肝病者及妊娠期和哺乳期者。与CYP3A4中等强度抑制剂氟康唑合用时，氟伐他汀不超过20mg/d；与CYP3A4强抑制剂克拉霉素、伊曲康唑合用时，阿托伐他汀不超过20mg/d。与替格瑞洛合用时，洛伐他汀、辛伐他汀不得＞40mg/d。与OATP1B1抑制剂环孢素等合用时，氟伐他汀不超过20mg/d，瑞舒伐他汀不超过5mg/d。过早使用他汀类药物治疗，因可抑制胆固醇合成，可能对大脑发育、类固醇激素的合成有不利影响，需注意。

二、胆固醇吸收抑制剂

如依折麦布，其可抑制胆固醇的吸收，能降低TC、LDL-C（达15-22%）水平，降低谷固醇水平达20%，对他汀类药物治疗LDL-C控制不达标时推荐联用胆固醇吸收抑制剂，可使LDL-C水平进一步降低18-20%，改善心血管预后，还可用于治疗谷固醇血症。

依折麦布＞6岁者推荐剂量为10mg/d。

注意事项：

可见腹泻、头疼。活动性肝病、不明原因血清转氨酶持续升高及妊娠哺乳期者禁用。目前尚未发现依折麦布对性成熟、固醇类激素的影响，对脂溶性营养素的吸收无影响。

三、胆酸螯合剂

如考来烯胺、考来维伦（＞10岁杂合型FH（HeFH）），可阻断胆固醇在肠道中的重吸收，可降低谷固醇水平达30%，对FH者建议他汀类药物或其联合依折麦布治疗仍不达标时加用胆酸螯合剂，还可用于谷固醇血症的治疗。

注意事项：

可见腹胀、便秘等，长期使用可引起脂溶性维生素缺乏、高氯性酸中毒、叶酸缺乏。禁用于血清TG＞4.5mmol/L、异常β脂蛋白血症者。

四、PCSK9抑制剂

如依洛尤单抗，通过抑制PCSK9而加强LDL-C清除，可显著降低LDL-C水平（达50-70%）、降低TG水平（达26%），升高HDL-C水平（达5-10%），降低脂蛋白（a）[Lp（a）]水平（约30%左右），可用于HeFH、有残留低密度脂蛋白受体（LDLR）功能的HoFH者，可与他汀类药物合用。他汀类药物与PCSK9抑制剂联用对LDLR突变与PCSK9功能获得性突变（双重杂合子）者效果显著。

依洛尤单抗（中国）可用于12岁以上的HoFH者，依洛尤单抗（美国）可用于10岁以上的HeFH者，辅助降低LDL-C。

注意事项：

常见鼻咽炎、注射部位发痒、头痛、上呼吸道感染、流感样疾病、背疼等。对脂溶性维生素、类固醇激素及肝脏、肌肉和葡萄糖稳态参数无明显影响，对儿童的生长、认知功能、性发育与神经发育无影响。

五、血管生成素样3蛋白（ANGPTL3）抑制剂

如依维苏单抗，可降低TG、LDL-C和其他脂质水平，其是全人源单克隆抗体，可结合并抑制ANGPTL3蛋白的功能，能改善LDLR严重缺少的HoFH者的血脂水平，不依赖LDLR发挥作用。

依维苏单抗可用于治疗12岁以上的HoFH者，辅助降低LDL-C。

六、其他

有报道＜8岁HoFH者经联用他汀类药物、依折麦布、普罗布考后，LDL-C水平进一步下降40%，黄瘤消除明显，但需进一步证实。普罗布考可清除LDL，降低血清TC（达20-25%）、LDL-C（达5-15%），抑制或消退动脉粥样硬化斑块，显著降低心血管事件复发，还能有效减少黄色瘤，主要用于FH，特别是HoFH与黄色瘤者，目前主要与其他降脂药物联用于FH。可延长QT间期、致室性心动过速及尖端扭转型室速等。禁用于新近心肌梗死、QT间期延长、有心源性晕厥或有不明原因晕厥、心动过缓、严重室性心律失常者。

参考文献：

1.中国血脂管理指南（2023年）[J].中国循环杂志,2023,38(3):237-259

2.中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）[J].中国循环杂志,2016,31(10):937-947

3.儿童脂质异常血症诊治专家共识（2022）[J].中华儿科杂志,2022,60(7):633-638

4.高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识[J].中国循环杂志,2023,38(6):621-630

5.血脂异常基层健康管理规范[J].心脑血管病防治,2021,21(2):105-112

6.血脂异常基层诊疗指南（2019年）[J].中华全科医师杂志,2019,18(5):406-414

7.沈天舟等.儿童和青少年家族性高胆固醇血症的诊疗进展[J].中国心血管杂志,2023,28(2):184-187

8.温文慧等.日本《儿童家族性高胆固醇血症2017指南》解读[J].中华心血管病杂志,2019,47(5):417-420

9.血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识[J],中华内科杂志,2015,54(5):467-474

10.替格瑞洛临床应用中国专家共识[J].临床军医杂志,2016,44(5): 444-453

11.婴儿胆汁淤积症诊断与治疗专家共识[J].中华儿科杂志,2022,60(10):990-997

12.国家药监局关于修订普罗布考说明书的公告（2020年第25号）