盘点，持续性术后疼痛的预防和治疗措施

     术后急性疼痛通常在 1-2 周内通过适当的治疗消退。但对于一些患者，急性术后疼痛可持续超过正常的组织愈合时间，并过渡到“慢性”或持续性疼痛状态。持续性术后疼痛（PPP）是指局限于手术野或位于手术野的神经支配区域，或术后躯体或内脏深层组织的皮节，持续至少3-6个月的疼痛。许多用于治疗术后急性疼痛的干预措施继续用于PPP的管理，关于PPP的预防和治疗，一起来了解一下。

优化手术方法

PPP 的一个假定的危险因素是手术中组织损伤的程度，包括神经损伤。但目前仍没有足够的证据推荐一种明确的手术技术预防 PPP 的发生。可以通过避免局部神经损伤、缩短手术时间、选择微创手术以及尽可能避免大范围的手术来降低 PPP 的发生风险。

区域镇痛

PPP 的主要预测因素是术前疼痛的存在以及术后急性疼痛的程度和持续时间。疼痛管理策略包括在手术前、手术中和/或手术后不久使用区域镇痛。常用的区域镇痛技术有硬膜外镇痛、鞘内阿片类药物镇痛、外周神经阻滞等。

硬膜外镇痛主要用于下肢手术及开放性大手术（如心脏手术、开腹主动脉手术、胰十二指肠切除术等）患者的术后镇痛，镇痛效果明显优于全身阿片类药物。鞘内注射亲水性阿片类药物（主要是吗啡，少数研究使用二乙酰吗啡）镇痛效果更好，且在保证有效镇痛的同时所需剂量更小。超声引导下外周神经阻滞作因其操作简单、损伤小、成功率高、阻滞效果好而被普遍接受。

PPP的预防性药物

➤氯胺酮

临床前研究表明，围手术期使用氯胺酮可能有效减少阿片类药物的消耗和急性术后疼痛。但荟萃分析报告显示，到目前为止，在人类围手术期使用氯胺酮镇痛尚无定论。

➤加巴喷丁类似物

抗惊厥药，如普瑞巴林和加巴喷丁，作为缓解神经病变疼痛的一线或二线镇痛药，也被用于预防PPP的临床试验中。不过关于加巴喷丁类药物用于治疗术后疼痛的建议是不一致的，并且越来越多地强调了其潜在的不良事件，如滥用风险、头晕和呼吸抑制。

➤利多卡因

到目前为止，临床试验对在手术期间静脉注射利多卡因作为一种预防性干预措施持谨慎乐观态度，需要进一步的证据来验证这种方法的有效性，包括不良反应。

➤非甾体类抗炎药（NSAIDs）

NSAIDs通过阻断环加氧酶（COX）并抑制前列腺素的产生而发挥抗炎和镇痛作用。NSAIDs 安全且副作用较小，但在潜在慢性肾脏疾病、心脏病史或胃肠道并发症的患者中应谨慎使用。

➤阿片类药物

阿片类药物仍然是缓解中-重度围手术期疼痛的金标准。使用阿片类药物实现足够的疼痛控制是预防持续开胸后疼痛和幻肢疼痛的一种既定方法。但因其具有严重的副作用及阿片诱导的痛觉过敏（OIH）风险，临床应谨慎使用。

➤多模式麻醉

在围手术期使用多模式麻醉也被证实对预防PPP有效，使用具有不同镇痛机制的药物组合（可包括加巴喷丁类药物、非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚以及局部麻醉的组合），可以通过调节疼痛通路各点的疼痛信号来产生协同作用。