抗乙肝半年后，表面抗原还是很高该怎么办？教你临床治愈！｜主任谈肝病
2023-08-30 17:29:51来源：医脉通阅读：35次
作者：王生成 海南医学院附属儋州市人民医院感染科
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昨天，有位某大医院外科主任给我发来微信，说他有一位乙肝患者服用
这是一个很好的问题。大家之所以那么在意降低乙肝表面抗原，那是因为乙肝表面抗原转阴是实现乙肝治愈的关键，也是摘掉乙肝帽子的必需条件，但现实中很多人抗乙肝治疗存在一些认识误区。今天我结合国内外近些年来的医学研究成果和新指南，带你与时俱进地了解乙肝临床治愈的方法。
一、口服抗乙肝药物能降低表面抗原吗？
截止目前，全球还没有能直接杀死肝细胞内乙肝病毒的药物上市，现有的口服抗乙肝药（NAs）主要是最大限度地抑制乙肝病毒复制，从而限制病毒繁殖、降低和消除传染性。
简单来说，目前口服的抗乙肝病毒药主要是降低乙肝病毒DNA（HBV DNA），并非是降低乙肝表面抗原（HBsAg），所以对于口服抗乙肝病毒药的感染者来说，不要强求看到乙肝表面抗原有效性下降，尤其是在短期内。如果想评估抗乙肝病毒药的疗效，复查乙肝病毒DNA是最直接最简单的方法。
前几年，日本的一项纳入553例患者的研究，观察单独应用恩替卡韦五年的数据，其中对比了五年用药前后乙肝表面抗原水平的变化情况。通过五年的治疗，入选患者平均乙肝表面抗原的水平只下降了0.48个log10，按照每年来算，也就是平均每年下降的水平不到0.1%，而且这553例患者中发生表面抗原下降的占比只有3.5%，其他口服抗乙肝药的研究也是得到类似的结果，所以说明目前口服的抗乙肝病毒药对于乙肝病毒DNA的抑制作用虽然很强，但是对于降低乙肝表面抗原的作用不明显。
综上所述，用恩替卡韦、富马酸替诺福韦、
二、降低乙肝表面抗原的方法是？
口服抗乙肝药可以有力帮助乙肝病毒DNA转阴，大大降低乙肝病毒感染者发生肝硬化、肝癌、
虽然长期服用抗乙肝病毒药物，有部分人随着机体免疫系统的增强，乙肝表面抗原也会有一定的下降，但发生率较少。
目前公认能降低乙肝表面抗原的药物是长效干扰素注射液。近些年的乙肝防治指南明确指出，对于符合优势人群条件的感染者，通过核苷酸类似物（NAs）和聚乙二醇干扰素－α（Peg-IFN-a）序贯或联合的优化方案治疗，可获得临床治愈。
三、哪些是乙肝临床治愈的优势人群？
首先要提醒大家的是，虽然目前应用长效干扰素治疗是获得临床治愈的重要方法，但该药并不是每个人都可以用，而且潜在副作用相对多等原因，应在专业的医生指导下使用，不得擅自使用。
干扰素治疗的优势人群特点包括年轻（包括青少年）、乙肝病毒的基因型是Ａ或Ｂ基因型、基线处于高ALT水平（2~10倍正常值上限）、低HBV DNA滴度、低HBsAg水平等。
对于乙肝临床治愈的优势人群，中国慢性乙型肝炎临床治愈 (珠峰) 工程项目的入组标准是——年龄18~60周岁，正在接受NAs治疗达1年以上患者，同时满足以下条件，是追求临床治愈的优势人群：HBsAg≤1500 IU/ml、HBeAg阴性（或低水平） 、血清HBV DNA定量<100 IU/ml 。
根据国内外相关研究发现，获得临床治愈的几率与下列优势因素有很大关系：
①年龄：年轻患者（尤其是儿童），年龄越小越容易获得疗效应答，儿童临床治愈率远远高于成人。
②肝功能状况：处于肝功能正常的免疫耐受期感染者对干扰素应答相对较差，临床治愈几率相对少；存在肝功能异常，尤其是谷丙转氨酶（ALT）出现升高时，处于免疫清除期或再活动期，这时说明机体免疫系统已经启动对乙肝病毒发起了攻击，这是抗乙肝病毒治疗的好时机，能达到临床治愈的几率大。
此外，经治疗12周后，ALT水平也可较好预测48周HBsAg清除率。根据“中国慢性乙型肝炎临床治愈(珠峰)工程”项目执行委员会主任高志良教授分享的阶段性研究成果得知，经治疗12周，ALT ≤ ULN（正常范围值上限），ULN < ALT ≤ 2ULN，2ULN < ALT ≤ 5ULN，5ULN < ALT ≤ 10ULN的患者，坚持治疗到48周后，HBsAg清除率分别为25.6%，33.6%，40.3%和44.4%。
③基线HBsAg处于低水平：治疗前HBsAg水平越低，治疗后更容易获得临床治愈，尤其是基线HBsAg≤1500IU/ml者。
④治疗中HBsAg的下降幅度：在进行干扰素治疗过程中，HBsAg水平下降越快，越容易获得临床治愈。
四、其他注意事项。
在治疗前、治疗中和完成疗程后均要注意动态检查相关指标，同时要注意乙肝两对半（乙肝五项）要给出具体的数值，普通乙肝病毒DNA测不到病毒时，要进一步查高敏乙肝病毒DNA。
现在很多医院的乙肝两对半检验单上只报告HBsAg>250 IU/ml，却没有给出具体的数值，这亟需重视和改进。因为大于250 IU/ml这个结果太粗糙，如果HBsAg>250 IU/ml，但≤1500 IU/ml，说明是处于优势人群，有望经治疗达到临床治愈；如果是不仅>250 IU/ml，而且是>3000 IU/ml，那临床治愈的希望就很小；治疗过程中，了解HBsAg的具体数值，还可以根据下降的幅度和速率评估能实现临床治愈的难易程度，由此可见提供HBsAg具体数值是多么的重要。
HBeAg同样也是需要提供具体的数值，了解是处于低水平状态还是高水平状态也很重要，因为低水平状态实现临床治愈的几率更大，所以建议查乙肝两对半时，要采用能测出具体数值的定量方法，而不是粗糙的定量法和定性检测。
在治疗过程中复查相关指标，不仅有助于预计能实现临床治愈的几率，还可以评估治疗是否有效，如复查高敏乙肝病毒DNA，可以有助及时发现是否存在病毒学突破、低病毒血症及应答不佳者，如果存在疗效不佳，则及早调整方案给予挽救。
还需要注意的是，治疗过程中不要只看HBsAg。“大三阳”患者临床治愈通常先后经历“转阴三步曲”，即乙肝病毒DNA转阴、HBeAg转阴、HBsAg转阴，也就是先出现乙肝病毒DNA转阴，然后乙肝两对半的第三项（HBeAg）转阴，最后才是乙肝两对半的第一项（HBsAg）转阴；“小三阳”和“小二阳”患者，通常是经历乙肝病毒DNA转阴，才到HBsAg转阴，而且HBsAg转阴的这一步需要的时间最久，通常需要数年，甚至更久，所以临床治愈不是一蹴而就，不要心太急，了解其中规律以轻松应对。
综上所述，要想实现乙肝表面抗原（HBsAg）转阴，应该要认识和重视筛查出优势人群，选用合适的药物坚持规范化治疗、复查和随诊。优势因素越多和越早治疗，获益越大，实现临床治愈几率越大。