学术速递 | 文峰教授团队发现并命名一种新的眼底疾病——孤立性点状脉络膜视网膜炎（SPC）
2023-09-04 20:30:20来源：中山大学中山眼科中心阅读：53次
2023年8月21日，国际眼底病领域权威期刊《Retina》刊登了中山眼科中心文峰教授团队（博士后甘雨虹为第一作者）关于点状内层脉络膜病变(Punctate inner choroidopathy，PIC)特殊亚型solitary punctate chorioretinitis（孤立性点状脉络膜视网膜炎）的研究论著《SOLITARY PUNCTATE CHORIORETINITIS: A Unique Subtype of Punctate Inner Choroidopathy》。这是该团队在国际期刊上发表的第8篇关于PIC的高水平论文。在2011年文峰教授团队首次报道了国人点状内层脉络膜病变的临床特征(Zhang X，Feng W et al. Retina 2011; 31:1680-1691)，将PIC这一在国人中并不罕见的眼底病推入了临床医生与眼科研究者们的视野。10多年来，该团队深入挖掘了PIC多模式影像特征及其临床表现，进一步拓宽了对PIC这一疾病的认识，相关研究成果接连刊载在了国内外学术期刊，获得了国内外眼科同道的广泛关注。基于对大样本量PIC患者的观察随访，文峰教授团队发现了以孤立脉络膜视网膜炎性病灶为特征的一组特殊病例。经过细致的多模式影像分析、长期的临床随访观察及全面的鉴别诊断，研究者们发现该临床表型的病例国内外并无相关报道，将此命名为孤立性点状脉络膜视网膜炎(solitary punctate chorioretinitis，SPC)并提出其可能是PIC的一种亚型。
【研究背景】
点状内层脉络膜病变(Punctate inner choroidopathy， PIC)是一种特发性脉络膜视网膜炎性病变。PIC及其他“白点综合征(White dot syndrome，WDS)”具有类似的流行病学及临床特征——均为累及外层视网膜及内层脉络膜的非感染性炎症，且好发于年轻、近视的健康女性。PIC和其他WDS通常表现为多发病灶，而孤立性病灶较为罕见。本文研究者在临床工作中发现了一系列以黄斑区孤立炎性病灶为特征的病例，并发现这些炎性病灶和PIC病灶具有极为相似的临床特征和多模式影像表型。在这项研究中，研究者将这种呈现孤立病灶的眼底疾病命名为孤立性点状脉络膜视网膜炎(solitary punctate chorioretinitis，SPC)，旨在与呈现散在多灶炎性病变的“经典/典型PIC”进行区分。该研究描述并总结了SPC的临床特征及多模式影像表现，拓宽了对PIC临床表型的理解，也进一步加深了对PIC和白点综合征的认识，具有重要的临床意义和学术价值。
【研究内容】
1、研究设计：
本回顾性观察性研究纳入了2017年1月至2022年1月间在中山眼科中心被诊断为“PIC“并呈现孤立点状病灶的12例患者，分析并总结了纳入患者的临床特征及多模式影像表现。
PIC的诊断基于典型的临床表现及全面的全身检查：（1）位于后极部深层视网膜的黄白色、点状病灶（＜300μm）；（2）不伴有前房炎症及玻璃体炎症；（3）不伴有梅毒、结核等感染。全身检查的项目包括：X线胸片，PPD、实验室检查等以排除结核病、梅毒、弓形虫病、获得性免疫缺乏综合征（艾滋病）、结节病、猫抓病和组织胞浆菌病。
SPC与脉络膜新生血管(Choroidal neovascularization，CNV)、局灶性巩膜结节(Focal scleral nodule/unifocal helioid chorioretinitis，FSN)等孤立性斑点状病灶鉴别诊断基于多模式影像表现。CNV表现为FFA上呈现早期有明确的强荧光，晚期有染料渗漏或染色；ICGA：早期有清晰的脉络膜新生血管网团或局灶性强荧光“热点”、斑块，晚期有染色呈强荧光；En face OCTA：外层视网膜异常血流信号；SD-OCT/B-scan OCTA：RPE上中高反射物质伴RPE连续性中断。而SPC病灶在OCTA上不伴有血流信号，在ICGA上呈弱荧光。局灶性巩膜结节可通过EDI-OCT进行诊断，在EDI-OCT上，FSN呈现自巩膜或外层脉络膜来源的高反射性结节。如图1所示，呈现了SPC典型的多模式影像表现。
图1：SPC的眼底多模式影像表现。
A.眼底彩照上可见黄斑区孤立的黄白色点状病灶（绿色箭头所示），余视网膜未见明显异常；B. 短波长自发荧光显示SPC病灶呈点状弱自发荧光；C.活动性炎症病变在OCT上表现为RPE上中反射簇状沉积，RPE/EZ/ELM中断；D.FFA造影期间SPC病灶呈稍强荧光，不伴有明显渗出；E. ICGA造影期间全程弱荧光;F.SPC炎性病灶消退（恢复阶段）在OCT上显示外层视网膜上中反射物质消退。
2、研究结果：
2.1 纳入患者的人口学及临床数据
共有12例患者的12只眼睛被诊断为孤立性点状脉络膜视网膜炎。纳入的患者中位年龄为 29.5 岁（年龄范围：25-40岁）。有六名女性和六名男性，发病不具有性别倾向。所有患者均为单眼受累，基线时最佳矫正视力中位数为 20/32（视力范围：20/400–20/20)。大多数患者（11/12，91.67%）患有近视性屈光不正，屈光度中位数为-4.4D（范围：-8.5 - 0 D）。SPC在眼底检查中呈现为深层视网膜的点状黄白色病变。这些患者报告了明显视觉的症状，包括视物模糊（n=9）、闪光感（n=2） 和中心暗点（n=2）。所有纳入的患者均无眼病史或眼部外伤史。两名患者报告患有病毒性感冒前驱症状。所有患者全身检查呈阴性结果，未发现全身感染性疾病。
2.2 SPC的多模式影像表现
所有患者在基线时的眼底照相中，仅呈现黄斑区孤立黄白色炎性病灶，不伴出血或渗出；FFA造影期间炎症性病变表现为荧光素染色（9/12，75%）或透见荧光（3/12，25%）。11例患者进行了ICGA造影（1人海鲜过敏未行ICGA检查），所有患眼中SPC（11/11，100%）在ICGA上均呈现弱荧光，且病变的轮廓在ICGA晚期更明显。三只眼睛（3/11，27.27%）病变周围出现局灶性脉络膜血管通透性增强（ICGA中期强荧光），一只眼（1/11，9.09%）出现后极部多发脉络膜血管通透性增强。在短波长自发荧光上，多数病灶（10/12，83.33%）表现为低自发荧光，2例病灶（2/12，16.67%）表现为低自发荧光伴高自发荧光边缘。所有患者均多次行SD-OCT和OCTA检查以观察病灶变化情况。我们记录了活动性炎症期的特征和恢复阶段的OCT表现。如表1所示，在OCT上，活动炎症性病变表现为视网膜外层孤立的、异质的、中度反射的物质（10/12， 83.33%）伴外界膜（ELM）（10/12，83.33%）、椭圆体带(EZ)（11/12，91.67%）和 RPE(11/12, 91.67%)光带中断。当炎症病变消退时，外层视网膜上中反射物质被吸收、消退，伴或不伴视网膜组织损失残留的低反射视网膜囊样腔隙(intraretinal cystoid space，ICS)。除此之外，3只眼在炎症病灶消退后形成了局灶脉络膜凹陷（focal choroidal excavation，FCE）（如图2所示）。在OCTA上， 2只眼睛（2/12， 16.67%）在炎性病灶处出现继发性CNV，在外层无血管区呈现明显的新生血管网信号。表1 总结SPC的多模式影像表现。
表1 SPC的多模式影像表现
图2 SPC的临床预后
A—D：SPC炎性病灶消退后形成FCE；E-K：SPC炎性病灶消退后形成ICS，随后在炎性病灶处继发CNV（H，I），抗VEGF治疗后CNV消退（J,K）
【总结】
本研究报告了一系列表现为黄斑区孤立的、点状炎性病灶的独特病例，作者建议使用术语孤立性点状脉络膜视网膜炎(solitary punctate chorioretinitis，SPC)来描述这一眼底病变。该眼底病变是首次被发现并命名。通过对纳入患者临床特征及多模式影像学的总结，研究者发现SPC病灶具有和PIC病灶一致的多模式影像表现、类似的流行病学特征、类似的病灶形态、类似的病程转归，因此被认为可能是PIC的一种特殊亚型。但SPC又呈现了其独特之处，即呈现为孤立病灶，并且在本研究短期随访期间（至少6个月）内未出现更多新发病灶。本研究对于SPC的发现可谓是“见微知著”，SPC虽然是孤立、细小的炎性病灶，但由于其位于黄斑区，可引起患者明显视觉症状；同时，SPC病灶部分可完全消退，但亦可继发CNV，导致视力损伤。因此，SPC是微小却不容忽视的。同时，本研究还发现，SPC可能是部分“特发性”脉络膜新生血管及“特发性”局灶脉络膜凹陷的潜在的病因，揭示了炎症在脉络膜视网膜疾病中扮演的重要角色。