吴仁容教授专访：精神分裂症相关认知障碍（CIAS）的临床识别和评估

精神分裂症作为一种严重的精神障碍类疾病，阳性症状（如幻觉、妄想）、阴性症状（如情感淡漠、意志缺乏）及认知障碍（如注意力不集中、工作记忆和理解力差）是其三大核心症状。其中认知障碍影响了绝大部分的精神分裂症患者，却常被临床遗漏或忽视^[1]。

精神分裂症相关认知障碍（CIAS）严重影响患者的症状及功能结局，也加重了照料者的负担，因此提高CIAS的临床识别及评估水平意义重大。基于此，我们特邀中南大学湘雅二医院吴仁容教授针对CIAS的临床表现、临床识别和评估进行分享。

专家简介

吴仁容 教授

▸ 主任医师，医学博士，博士生导师

▸ 中南大学湘雅二医院精神病学科副主任，精神卫生研究所副所长

▸ 国家精神心理疾病临床医学研究中心副主任

▸ 国家杰出青年基金获得者

▸ 中组部“万人计划”青年拔尖人才

▸ 主持国家自然科学基金6项，国家科技部重点专项1项和美国Stanley基金3项

▸ 参编了5本教材及工具书，包括美国精神科医师教科书《the Bipolar Book》,《中国精神分裂症防治指南》，《精神药物治疗学》等

▸ 一直从事精神科临床和研究工作，尤其对抗精神病药物引起的代谢障碍及内分泌紊乱的防治对策及发生机制进行了一系列的研究，在JAMA，Annal of Internal Medicine，Am J Psychiatry，Mol Psychiatry，Schizophrenia Bulletin等杂志上发表第一作者和通讯作者SCI收录论文50余篇，其中1篇入选2008年中国百篇最具影响国际学术论文。部分研究结果被美国《精神分裂症防治指南》，英国精神药理学协会《精神分裂症循证药物治疗指南》以及世界生物精神病学社团联合会（WFSBP）制定的《精神分裂症生物学治疗指南》推荐临床使用

Q1. 能否请您简要介绍下“认知”的概念？为什么要重视精神分裂症患者的“认知障碍”？

吴仁容教授：广义上的“认知”是指个体获取、加工、储存和使用信息的过程，这涉及到一个人的思维、知觉、注意、记忆、语言、解决问题等多种心理过程^[2]。认知功能是人类正常生理过程的重要组成部分。在正常的认知过程下，一个人才能理解和解释外部的世界，并对遇到的事情做出恰当的反应。如果认知功能受损，就会损害个体的社会功能能力。

认知障碍在精神分裂症患者中十分常见，是独立于阳性症状、阴性症状存在的核心症状，具有普遍、严重、广泛、持久、异质性高等特点。

近80%的精神分裂症患者存在认知障碍^[3]，这些患者的认知功能总体综合评分更是比健康对照组低约1.5个标准差^[4]，程度比双相障碍及抑郁症更严重，且影响多个认知领域。认知功能损害通常早于精神分裂症的前驱期和第一次急性精神病性症状发作，并在疾病过程中持续存在。

但是临床中往往更关注阳性症状，认为只要患者的幻觉、妄想等症状消退了，疾病就“稳定”了，常常忽视持续存在的认知功能障碍，这些损害严重影响患者的治疗及功能结局，给患者的生活、社交等均带来困难，非常有必要给予这些症状更多的重视。 

Q2. 精神分裂症相关认知障碍（CIAS） 体现在哪些维度？在日常生活中会有哪些表现？

吴仁容教授：精神分裂症的认知障碍包括神经认知及社会认知。

神经认知是指个体感知觉、注意、记忆、思维等认知域的运行方式。精神分裂症相关的神经认知损害主要包括信息处理速度、注意力/警觉性、工作记忆、视觉学习和记忆、词语学习和记忆、推理和解决问题功能受损。

在精神分裂症患者中最常观察到的是信息处理速度变慢、注意力不集中、工作记忆差，比如与别人交流的时候反应慢，容易走神，没有办法集中注意力去听、去看，听不懂别人在说什么，记不住事，表达自己的观点时语无伦次等。

社会认知是个体在社会情境下针对自己和他人相关信息的处理及解释。精神分裂症相关的社会认知损害体现在情绪处理、心理理论（ToM）、社会感知、归因方式/偏倚等方面。比如难以理解别人的幽默感，甚至将其误解为侮辱，导致自己非常气愤，无法理解别人的言外之意，或者被他人误解时，更容易归咎为是别人的主观想法和错误等。

Q3. 在临床实践中，如何评估精神分裂症患者的认知症状？

吴仁容教授：临床上已经有一些成套测验工具来进行CIAS的评估，如MCCB（共识认知成套测验），它是FDA推荐的用于评估精神分裂症认知功能的标准成套测验，而且已有修订的中文版及中国城市常模。还有CANTAB、BACS等用于认知评估的成套测验，但是均存在一些问题，在临床实践中操作难度较大，多用于科学研究。

为此，国内学者开发了一套适合中国患者的中国简版神经认知成套测验（C-BCT），包括连线测验、符号编码、持续操作及数字广度4项分测验，主要评估信息处理速度、注意力、工作记忆、推理和解决问题能力。15分钟即可完成测评，信效度对标MCCB“金标准”。

除此外，还有其他单个认知测评工具，如威斯康星卡片分类测验（WCS）、韦氏记忆量表（WMS）、持续操作功能测试（CPT）等。 

但是在临床中，医生病人多，很难有大量的时间花费在评估上，最好的是通过简短的几个问题，直接识别出存在认知障碍的患者，之后再采用测验工具去量化评估。在临床问诊中，可以从5个方面来快速识别CIAS。

首先可以根据患者对病情的主诉，初步判定认知症状的存在。比如当精神分裂症患者自诉“无法集中注意力，总是走神”、“把事情搞得一团糟”等情况时，就初步判定是否为认知症状、归属于哪个认知维度、与患者的功能关系等。

其次，可以鼓励患者举出具体示例，充分暴露认知症状。不少患者的表述抽象而含糊，此时可以尝试鼓励患者举出生活中的具体事例，借此分析其认知现状。比如若患者自诉“记不住事情”“丢三落四”，则可进一步询问该患者在什么情境下会出现“丢三落四”等情况。最好直接提供生活中的现实场景，询问患者在该场景下的行为表现。

第三，结合患者的文化程度、生活背景等，询问其认知症状。主动询问患者日常生活的“能力”如何，如能不能独立外出，做计划性的消费，能不能和家人朋友做沟通交流，最关心或最苦恼什么等。如果患者是学生、上班的白领，就可以问他们是否还能正常听课或工作，这基本就包含了学习记忆、工作记忆、注意力、警觉性等维度，尽量围绕生活、工作、学习、人际交往等场景问一些贴近病人情况的问题。

第四，根据患者在交谈中的客观表现，察觉认知症状的线索。认知症状可体现在人际互动中。例如，患者在精神检查中对医生的提问反应较慢，或主动要求医生放慢说话速度，表示“我觉得我的脑子好像反应不过来你的问题”，有时候可能会感受到患者有一定的社会退缩和社交回避，这可能提示认知症状的存在。

第五，询问照料者等其他知情人，间接获取有关认知症状的信息。很多精神分裂症患者并不主动诉说认知问题，或在被问及时表示无异常。然而，照料者等其他知情人往往可以清楚地观察到患者与过去有哪些不同之处，包括哪些认知功能域的表现大不如前，因此还可以询问家属，从监护人、照料者身上间接获取有关认知症状的信息。

积极地发现和探寻精神分裂症患者的认知功能障碍，并尽可能地选择适当的干预手段，对于患者的正常生活意义重大。

Q4. 您认为目前临床CIAS的识别和评估尚存在哪些困难？您对改善CIAS的识别和评估有何建议或展望？

吴仁容教授：虽然近年来，对于CIAS的临床研究日益增加，但由于临床缺乏有效的治疗药物，临床医生常常忽视认知症状，认为评估认知症状没有太大的临床意义，另一方面，很大一部分患者也不会主动告知医生。

临床往往更关注于患者的阳性及阴性症状，很少聚焦于认知功能损害。另外，与精神分裂症其他维度的症状类似，CIAS尚缺乏有效的特异性生物标志物来客观诊断。

目前虽然有成套的权威认知测量工具可以评估认知功能，但是因其耗时久，不适用于临床实践，还需要临床易用、便捷、权威的认知评估工具。我们知道国内专家已经开发了简便的认知评估工具，但仍需要15分钟，还没有在临床推广应用，在费用方面也是一个问题。

期望未来能够开发适用于中国人群的临床简易问题清单，可以帮助医生快速识别有认知损害的患者。如有机会，也可以考虑形成针对CIAS的临床识别和评估的中国专家共识或指导意见，促进CIAS患者更好康复。

总结

精神分裂症患者的认知障碍发生率高于80%，其神经认知和社会认知的领域都存在不同程度的损害。对患者的治疗及功能结局有显著影响，因此应该重视精神分裂症患者的认知障碍。在临床问诊中，可以根据患者的主诉、交谈表现及其照料者的观察发现等多个维度，快速识别患者的认知症状，必要时使用专门的认知功能评估工具进行量化评估。积极发现并进一步采取一定的治疗措施对于精神分裂症患者回归正常生活有重要意义。

参考文献：

[1] 陆林.沈渔邨精神病学 第 6 版[M].人民卫生出版社,2018.

[2] 丁锦红,张钦,郭春彦.认知心理学[M].中国人民大学出版社,2010.

[3] Kelly, Sinead et al. 「Neural correlates of cognitive deficits across developmental phases of schizophrenia.」 Neurobiology of disease vol. 131（2019）: 104353.

[4] 崔界峰,邹义壮,李玥等.简明精神分裂症认知评估测验的临床信效度[J].中国心理卫生杂志,2009,23(03）:183-187.

[5] 张晨熹,刘登堂. 精神分裂症的神经心理学测评研究进展[J].神经疾病与精神卫生,2022,22(12）:899-903.

[6] 于欣.MCCB中国常模手册[M].北京大学医学出版社,2014.