长文详解：儿童青少年双相障碍的诊断困局与解决之道（下）

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接上文：儿童青少年双相障碍的诊断困局与解决之道（上）

针对双相障碍误诊问题的讨论，尤其是儿童青少年患者，在十多年前一度达到高峰，近年来似乎已经有所消减。然而正如下文所述，这个问题仍需要持续关注；除非业界的思维发生重大转变，否则这个问题不太可能得以解决。

此外，双相障碍的诊断及分类方法存在根本性的问题，这些问题持续损害着学术界开展有意义的研究及改进临床实践的能力。

通过这篇文章，本文作者、悉尼大学Gin S. Malhi及其合作者（正文称“我们”）重点讨论了现行疾病分类学方法的缺点；作者认为，纠正这些缺点将为儿童青少年双相障碍（PBD）的诊断、研究及临床实践带来一系列益处。然而，在详细考虑这些问题之前，作者会首先提供关于PBD诊断的背景信息。

【目录】

1. 引言

    1.1 研究、临床、疾病分类学相互依赖

    1.2 说不清的患病率

    1.3 研究挑战：信息听谁的？怎么听？

    1.4 临床挑战：「少不更事」影响诊断

    1.5 疾病分类学挑战：三大问题

    1.6 「特洛伊木马」问题

    1.7 「低分辨率」问题

    1.8 「盲点」问题

2. 从成人到儿童青少年

    2.1 困难一：诊断信号存在缺陷

    2.2 困难二：诊断信号难以区分

    2.3 困难三：诊断信号常被遮蔽

3. 前方道路

    3.1 儿童期：不宜确诊双相障碍

    3.2 青春期后：诊断阈值宜高于成人

4. 结论

2 从成人到儿童青少年

上篇讨论的主要是双相障碍本身：我们对该病的了解仍很有限，即便是成人双相障碍这一最稳定、最确定的形式。

如果将成人双相障碍的诊断标准外推至儿童青少年，困难甚至更大。原因在于，在儿童青少年这个人生阶段，双相障碍刚刚开始以微妙心境症状的形态初见端倪；所以就本质而言，此时双相障碍的诊断信号必然是“微弱”的，也很容易被正常生长发育相关的变化、合并症的症状甚至治疗药物的副作用所掩盖。

简言之，大家普遍认为，成人双相障碍已经很难诊断了；然而在我们看来，青少年双相障碍更难诊断，而儿童双相障碍几乎不可能诊断出来。事实上，在青春期前儿童中诊断出躁狂的情况也极为罕见；即便是父亲或母亲罹患双相障碍的高遗传风险人群，也没有一个儿童在12岁之前诊断出躁狂/轻躁狂。

这些问题不仅是临床实践的问题，也是学术概念的问题。用成人双相障碍的诊断标准去“套”儿童青少年，需要建立在两个假设的基础上：第一个假设是，儿童青少年双相障碍的表型与成人双相障碍的表型几乎相同，最起码非常相似；第二个假设是，我们可以用与成人患者类似的方式，即自我报告（或观察者/家长报告）及临床询问，在儿童青少年中引出诊断双相障碍所需要的症状。然而，这两个假设都有很大的问题。

因此，为探讨将成人双相障碍诊断标准“移植”到儿童青少年人群的巨大困难，我们仍然需要回顾疾病分类标准中的重大缺陷；这些缺陷不仅使成人双相障碍很难诊断，应用于儿童青少年时更是难上加难。以下是三个主要的困难：

2.1 困难一：诊断信号存在缺陷

我们试图在儿童青少年中检出的双相障碍诊断信号，如某些提示性的症状，本身就是存在缺陷的，而来自成年人世界的信号也不能充分代表儿童青少年的状况。

首先，与诊断成人双相障碍类似，诊断PBD同样存在“坐等躁狂”的问题。这是双相障碍诊断标准的固有缺陷。

其次，即便在极少数情况下，躁狂发生在了所有抑郁症状之前，成人躁狂的诊断标准也不能直接应用于儿童青少年。原因在于，诸如冲动、性欲亢进、过度消费、夸大等经典躁狂症状在不同年龄阶段的体验方式并不相同；即便上述症状真的出现了，儿童青少年的基线也跟成年人完全不同。

躁狂之所以会对成人造成风险及危害，是因为成人可能在躁狂状态下出现损害其声誉、人际关系及生计的行为，如因为挥霍大量金钱而陷入财务危机，因为性滥交而无可挽回地损害人际关系，或者冲动性地辞职。相比之下，儿童青少年几乎无法采取这些行动，因为他们本来就没有这些责任；他们的行为被视为浮夸、冲动或冒险的“门槛”在性质上不同于承担复杂社会角色的成人，而且比成人高得多。

青少年时期的其他症状，如易激惹性升高，与个体成长和成熟过程中常见的情绪起伏融合交织在一起。事实上，“青春期焦虑”是一种公认的常态，而世界观的转变是成长和成熟的组成部分。

此外如前所述，PBD的现象学信号自然是“微弱”的，因为疾病刚刚开始形成，尚处于萌芽状态。此外，随着时间的推移，症状本身及其模式很难在动态发育背景的“掩护”下被发现。

2.2 困难二：诊断信号难以区分

将成人双相障碍诊断标准“移植”到儿童青少年身上的第二个困难在于，诊断信号很容易与年轻人中常见的、由于正常发育而发生的现象相混淆。

例如，焦虑感、情绪低落、自尊心波动在这一人群中都是家常便饭，而且幅度很大；饮食、睡眠、消耗能量等习惯的极端变化也是如此。儿童青少年的活动在很大程度上是由兴趣驱动的，一时兴起及兴致全无都大有可能，动机和驱动力也会判若两人。症状在这种背景下还能成功“突围”，引发外界关注，其实相当困难，有时甚至几乎是不可能的。

也有很多人坚称，在儿童青少年中能辨别出某些微妙的、五花八门的变化；这些变化被视为潜在疾病的线索，可以与正常发育区分开来，并且足以用来做出PBD的诊断。如果这只是一种理论层面上的说法，那么这种可能性作为争论的素材还是可以接受的。然而事实上，这种观点及所谓“识别症状”的能力已经影响到了临床实践，将风险提高到了伦理学高度——捕风捉影式的误诊误治危害很可怕，而且影响深远。

2.3 困难三：诊断信号常被遮蔽

第三个困难在于，共病症状在儿童青少年中相对常见。这些共病通常在儿童期和青春期开始出现，不一定为双相障碍所特有，但可能掩盖双相障碍的任何信号。焦虑、人格异常及易激惹性升高（常横跨一系列诊断出现）等症状在青春期十分常见，给临床增加了一层“噪音”，进一步阻止双相障碍被看到。只有将这些噪音与那些被认为源于潜在心境障碍的症状区分开来，PBD的诊断才称得上有把握。

最后，如果儿童青少年已经开始接受治疗，无论只是针对各种“散装”的症状的治疗，还是已经到了怀疑双相障碍的地步，这些治疗本身带来的效应也会阻碍我们识别任何潜在疾病的真面目。

3 前方道路

到目前为止，我们似乎一直在批评，指出了很多问题和困难。然而我们必须明确表示，我们并不是在批评我们的同行及其工作的影响力；事实上，我们钦佩大家的努力，而上述障碍与挑战是我们所有人共同面对的。本着协作的精神，我们提供了一些潜在的解决方案。

一种方案是，采用颗粒度更高的方式看待心境障碍，包括但不限于使用活动-认知-情绪（ACE）模型将心境障碍症状分组到各自的领域。如上所述，儿童青少年躁狂发作的“认知”及“情绪”症状很难在正常发育的背景下有效识别；因此，我们或许可以赋予“活动”类症状更高的权重，以更清晰、更客观地评估患者所处的状况。

例如，我们如果实在搞不清，对于儿童青少年而言怎样才算有临床意义的“夸大”或“易激惹性升高”，那么或许可以将睡眠不足和精神运动性激越视为躁狂尤其有意义的指标，并赋予更高的诊断权重。到了青春期后期，随着孩子认知及情绪调节能力的逐渐成熟，认知及情绪维度的症状可以逐渐被赋予越来越高的权重。

此外，我们还需要适应发育阶段中的自然断点（natural breaks）。例如，青春期前的大脑处于完全异于成人的独特的内分泌环境中，用于早期评估诊断双相障碍的模型和工具需要考虑到这一点。在我们看来，针对青春期前的儿童是不能确诊双相障碍的；日后，这些儿童的症状最终有可能汇聚成形，发展为真正的双相障碍。青春期前出现的任何症状或许可以被统称为类似综合征的“疾病气氛”（miasma）：尽管这些症状的起源及进程尚无法确定，但这些症状营造了一种双相障碍的现象学氛围；或者说，它们造成了我们对于个体双极性的怀疑。

将PBD重新定位为“青少年双相障碍”，不仅可以让相关研究的样本拥有更高的同质性，以及与年龄更匹配的评估工具及干预措施，还可以让人们注意到这样一个事实，即青少年双相障碍是独特的，与儿童期出现的尚不成形的“疾病气氛”相比，需要很不一样的研究及管理方法。

图1 基于发育阶段分层的双相障碍诊断体系

图1展示了基于发育阶段分层的双相障碍诊断体系。目前的诊断标签仅包括“儿科双相障碍”这一单一标签，覆盖18岁之前的整个阶段（下方线段），18岁后转而使用成人双相障碍标签（红色）。我们则建议，将18岁之前的阶段使用青春期前的“疾病气氛”（蓝色）和“青少年双相障碍”（绿色）标签进一步细分。这些标签基于因人而异的发育阶段，而非基于年龄一刀切；例如，可以使用Tanner分期确定。

因此我们的观点是，不应在儿童期做出双相障碍的明确诊断。在此期间出现的任何症状或许可以暂时称为青春期前的“疾病气氛”，即日后有可能会发展为双相障碍，但眼下最好考虑对症治疗。如图2所示，儿童期双相障碍的诊断阈值极高，除ICD-11和DSM-5症状外还需重视其他症状，如明显的易激惹性升高及行为紊乱；即便如此，也不应给出疾病分类学诊断。

图2 基于年龄分层的双相障碍诊断标准

图2展示了基于年龄分层的双相障碍诊断标准。DSM-5和ICD-11中双相障碍症状条目数量及持续时长的阈值是标准化的，但该阈值可能需要基于患者的年龄进行调整，年龄较小的患者诊断阈值应高于大龄青少年或成人所使用的阈值。针对年龄较小的青少年，症状采集的周期可能需要进一步延长，而非“曾经连续数天有症状”就给出诊断。

针对青春期之后的青少年，可以初步诊断青少年双相障碍，但诊断阈值也应远高于成人患者。此外，临床需要更谨慎地描述症状，并结合患者所处的语境加以评估，最好随着时间的推移而多次动态评估。

4 结论

尽管我们在本文中提出了批评意见，并要求对PBD的疾病分类学进行全面改革，但我们仍对该领域的发展持乐观态度。要做到这一点，我们必须认识到诸多局限性；更重要的是，临床实践可以并且应该为研究及疾病分类学提供信息，但这三大领域之间的关系是相互的，需要不断迭代。

综上，我们对PBD的诊断进行了反思，并基于发育阶段进行了细分。其中，青春期前的疑似双相障碍宜以“综合征”处理，不宜确诊；青春期之后的青少年可初步诊断双相障碍，但阈值应远高于成人患者。

文献索引：Malhi GS, Jadidi M, Bell E. The diagnosis of bipolar disorder in children and adolescents: Past, present and future. Bipolar Disord. 2023 Jul 11. doi: 10.1111/bdi.13367. Epub ahead of print. PMID: 37433682