eGFR＜60，如何调整剂量？老年患者使用SGLT2抑制剂，需要考虑的8个问题

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引言：“降糖新星”钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），因具有明确的“糖、心、肾”获益，临床应用越来越广泛。SGLT2i类药物的总体安全性良好，不过临床用药仍有诸多细节需要考虑，尤其当用药对象是老年2型糖尿病（T2DM）患者时。

近日，由江苏省老年医学学会老年内分泌专业委员会、江苏省医学会糖尿病学分会、江苏省预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会、南京糖尿病并发症研究会老年分会专家共同撰写的《老年2型糖尿病病人SGLT2抑制剂应用专家共识》于《实用老年医学》期刊发布，《共识》就老年人群使用SGLT2i提出8项用药注意，小编整理汇总，以飨读者。

首先明确，哪些人不推荐使用SGLT2i？

SGLT2i类药物在国内上市的有卡格列净、达格列净、恩格列净、艾托格列净和恒格列净5种，作用特点和适应证详见表1、2。需要明确指出的是，SGLT2i不被推荐用于1型糖尿病、儿童青少年、孕妇和哺乳期妇女以及糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高糖高渗状态。

表1 SGLT2i种类、作用特点和推荐剂量

注：Ｃmax：峰浓度；Ｔmax：达峰时间

表2 SGLT2i的适应证

一、SGLT2i，饭前吃 or 饭后吃？

有关SGLT2i与食物的相互作用，多项研究表明，与空腹状态相比，高脂肪餐对SGLT2i的药代动力学没有临床意义的影响，可以空腹或者餐后服用SGLT2i，固定时间1天1次即可。

知识拓展：卡格列净是个“例外”，由于卡格列净除外SGLT2还可抑制SGLT1延缓肠道葡萄糖的吸收，降低餐后血糖波动，因此建议卡格列净最好在每天第一餐前服用。

二、SGLT2i，eGFR＜60，如何调整剂量？

由于老年糖尿病病人更易发生肾功能不全，临床医生在开始SGLT2i治疗前应评估病人肾功能，处方后也需要定期监测该指标。对于老年T2DM病人：

➤除恒格列净外，SGLT2i不建议在预估的肾小球滤过率（eGFR）持续＜45ｍl/min/1.72m^2的病人中使用；

➤恒格列净不建议在eGFR持续低于 30ｍl/min/1.72m^2的病人中使用；

➤已接受上述SGLT2i治疗的病人，如果eGFR＜30ｍl/min/1.72m^2，则应停止继续使用；

➤对于伴或不伴T2DM的HF和CKD病人，如eGFR≥ 30ｍl/min/1.72m^2，可使用达格列净或恩格列净10mg/ｄ；

➤如果病人eGFR＜25ｍl/min/1.72m^2，不推荐使用达格列净起始治疗，若已服用则可继续口服10mg/d，以降低eGFR下降、终末期肾病（ESRD）、心血管死亡和因HF的住院风险；

➤所有SGLT2i禁用于透析病人。

表3 肾功能不全病人SGLT2i剂量调整

注：eGFR单位ｍl/min/1.72m^2；∗eGFR＜25ｍl/min/1.72m^2不推荐起始治疗，若已服务可继续服用，仅透析状态；T2DM：2型糖尿病；HF：心力衰竭；CKD：慢性肾脏病

知识拓展：在使用SGLT2i之前，须考虑容易出现急性肾损伤的因素，包括低血容量、慢性肾功能不全、CHF以及相关用药（利尿剂、血管紧张素受体阻滞剂、非甾体抗炎药）。若经口摄入减少或存在液体丢失，应考虑暂停使用SGLT2i。观察病人是否出现急性肾损伤的症状和体征，如果出现急性肾损伤，应立即停用，并开始治疗。

三、SGLT2i与“血容量不足、低血压”

血容量相对不足易导致体位性低血压、体位性眩晕、晕厥等情况发生，增加意外跌倒风险，进而发生骨折。由于SGLT2i可引起渗透性利尿，特别是老年病人，由于体液调节的改变和液体摄入量的减少，更容易发生SGLT2i相关的血容量减少事件。

知识拓展：在老年、肾功能受损（eGFR＜60ｍl/min/1.72m^2）、血压较低、使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂或正服用袢利尿剂的病人开始SGLT2i治疗前，应评估血容量状态和肾功能，在治疗期间应监测低血压的体征和症状以及肾功能。

四、SGLT2i与“泌尿、生殖系统感染”

SGLT2i促进大量葡萄糖从尿液中排出，增加泌尿生殖道局部的葡萄糖浓度，导致发生细菌和霉菌感染的机会增加，且在女性中发生率相对较高。

知识拓展：

➤在SGLT2i使用过程中，如果发生感染并需要抗感染治疗时建议暂停使用，感染治愈后可继续使用。半年内反复发生泌尿生殖道感染的病人不推荐使用。

➤服用SGLT2i的病人，应适量饮水、保持个人外阴清洁，减少感染的发生。

➤如果病人在生殖器或会阴部位出现剧烈疼痛、压痛、红斑或肿胀，伴有发热或不适，应怀疑Fournier’s坏疽，建议寻求紧急医疗护理。

五、SGLT2i与“正常血糖DKA”

SGLT2i相关的糖尿病酮症酸中毒（DKA）常常是“正常血糖性DKA”，大多发生于胰岛素缺乏的糖尿病病人，诱因多为手术、过度运动、心肌梗死、极低碳水化合物摄入等应激事件。因此，在使用SGLT2i期间，如果出现腹痛、恶心、呕吐、乏力、呼吸困难等糖尿病酮症相关症状，需要检测血酮体和动脉血酸碱度以明确诊断。若明确诊断，应停用SGLT2i，并针对糖尿病酮症进行治疗。

知识拓展：为了降低DKA的发生风险，使用SGLT2i期间应避免胰岛素剂量不足或中断使用；在择期手术或侵入性手术前、严重急性疾病或感染期间暂停使用该类药物≥72ｈ；避免过度饮酒和生酮饮食。

六、SGLT2i与“老年肌少症”

使用SGLT2i可引起体成分变化，现有证据表明，这类药物所致的体质量改变主要是脂肪量的降低。然而，体质量减少是否增加肌少症风险值得引起重视。目前不同研究关于使用SGLT2i是否导致糖尿病病人发生肌少症的结果并不一致，尚无法确定SGLT2i与肌少症的相关性，建议临床予以关注。

七、SGLT2i与“骨质疏松”

SGLT2i会增加肾小管对磷的重吸收，可能影响钙磷代谢，使血磷升高，刺激甲状旁腺素的分泌，从而增强骨吸收，对骨代谢产生不利影响。SGLT2i引起的减重使骨骼负荷减少及肌肉脂肪合成代谢减少造成的骨丢失可能是影响骨密度（BMD）的重要因素，而低BMD是骨折发生的重要危险因素。

知识拓展：SGLT2i在骨折高风险人群如绝经后妇女或骨质疏松病人中仍应谨慎使用。

八、SGLT2i与“药物相互作用”

老年T2DM病人常多病共存，服用多种治疗药物，需注意药物间的相互作用。

知识拓展：

➤利福平联合使用卡格列净时，可能降低卡格列净的疗效；

➤如果卡格列净与UDP-UGT诱导剂（如利福平、苯妥英、苯巴比妥和利托那韦）联合使用，则对于耐受本品100mg每天1次剂量、eGFR＞60ml/min/1.73m^2且需要额外血糖控制的病人，可考虑增加剂量至 300mg每天1次；

➤对于eGFR为45～60ml/min/1.73m^2，联合使用UGT诱导剂且需要额外血糖控制的病人，可考虑其他降糖治疗。

参考资料：俞匀,智俊娜.老年2型糖尿病病人SGLT-2抑制剂应用专家共识.实用老年医学.2023,37(08): 865-872.