心肌病指南重磅发布，汪芳教授为您划重点，10大要点，32条关键信息，一文速览

8月25-28日，2023年欧洲心脏病学会年会（2023 ESC）在荷兰阿姆斯特丹盛大召开。会议首日，2023 ESC 心肌病指南将重磅公布。医脉通特邀请北京医院汪芳教授对本指南进行解读，以深入了解指南的要点、亮点，指导临床诊疗。

 

十大要点

要点一：新增非扩张型左室心肌病（NDLVC）分类。

 

新版指南根据形态学和功能学特征，将心肌病分为肥厚型心肌病（HCM）、扩张型心肌病（DCM）、NDLVC、致心律失常性右室心肌病（ARVC）和限制型心肌病（RCM）五种主要类型，新增了NDLVC。NDLVC被定义为正常心肌出现非缺血性左心室瘢痕或被脂肪组织替代（可伴/不伴局部或广泛室壁运动异常），或仅有广泛左心室运动减弱而不伴瘢痕形成。目前NDLVC主要包括无左心室扩张的DCM、致心律失常性左心室心肌病（ALVC）、左心室受累为主的ARVC，或者致心律失常性DCM（通常不满足ARVC的诊断标准）。这一推荐在临床上设立了一个非常好的框架，为心肌病患者的细化分类、精准诊断和治疗制定了方向。

 

目前来看，NDLVC患者在诊断上面临“两岸不着边”的境地（既不属于HCM、也不属于DCM），在临床实践中，遇到类似患者常将其归为一类或有利于此类心肌病患者的管理。然而，在治疗和预后方面，此类患者与DCM患者并没有太大的区别。未来是否需要进一步细化分类并对此类患者的治疗和预后等进行单独推荐，还需进行更深入地研究。

 

要点二：详细地列出了心肌病相关基因，尤其是猝死高风险基因。

 

近年来，基因检测长足发展，临床应用增多，并积累了很多数据。本指南详细地列出了心肌病相关基因，尤其是猝死高风险基因，具有非常好的临床指导价值。

 

表1 心源性猝死相关高危基因型和预测因素

 

 

此外，新版心肌病指南对近年来发表的基因筛查相关文献进行了很好地梳理，尤其是对转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病（ATTR‐CM）、乳糖不耐受的法布雷病和梗阻性肥厚型心肌病等进行了推荐，这三类疾病由于有了特异性的药物治疗，相对于其他心肌病的治疗策略会有较大的改变，也是未来我们攻克心肌病的研究方向，是近年来心肌病的治疗领域最鼓舞人心的进展。

 

要点三：对DCM患者的植入式心脏复律除颤器（ICD）治疗进行了明确推荐，具有很好的临床指导意义。

 

既往认为左心室射血分数（LVEF）35%可作为DCM患者ICD植入的临界标准。然而，在临床实践中，并非LVEF＜35%的DCM患者的猝死风险就高，LVEF＞35%的患者就没有猝死风险，还需要考虑许多附加因素，如非持续性室速、室性逸搏、男性、心脏磁共振成像（CMR）晚期钆增强（LGE）显示明显的纤维化等。

 

在这一方面新版指南给出了明确推荐，指出在评估DCM患者的SCD风险时，应考虑基因型（Ⅱa）；建议LVEF>35%，合并猝死高危基因型及其他高危因素（如LGE纤维化明显、晕厥）的DCM患者，考虑ICD植入（Ⅱa类）；建议LVEF>35%，合并猝死高危基因型，但不合并其他高危因素的DCM患者，考虑ICD植入（Ⅱb类）；建议LVEF>35%，不合并猝死高危基因型，但合并其他高危因素的DCM患者，考虑ICD植入（Ⅱb类）。综上，能更好地个体化指导临床实践。

 

要点四：关注心肌病诊疗路径，给出了清晰的临床诊断流程图（图1）。

 

新版指南重点关注心肌病患者从临床表现，到初步评估和诊疗的全流程，强调将心肌病作为心衰、心律失常等常见疾病病因的重要性，以及识别表型后进行病因诊断的重要性。

 

诊断流程图清楚地显示，患者可能具有呼吸困难、晕厥、胸痛、心悸等临床症状和心律失常、心脏杂音等体征；结合直系亲属有心肌病或猝死家族史；加之经胸超声心动图、CMR（推荐级别上升）检查等便可进行心肌病诊断。此外，根据流程图，心肌活检和基因检测也更容易“落地”。

 

 

图1 心肌病的临床诊断流程

 

要点五：对于基因筛查，尤其是家族级联基因筛查给出了明确推荐。

 

建议先证者早期进行基因检测，或者同时对其亲属进行基因评估（Ⅰa类）。对于明确携带致病突变（LP/P）的先证者家系成员，建议进行基因检测及遗传咨询（Ⅰa类）。若无其他受累亲属，且未发现基因突变，可尽早终止临床筛查。

 

 

图2 家庭筛查和随访

 

要点六：对合并房颤患者的抗凝治疗给出明确推荐。

 

在房颤抗凝治疗方面，非常明确的提出肥厚型心肌病和心肌淀粉样病变合并房颤患者不需要进行评分，便可直接进行抗凝治疗；其他心肌病合并房颤患者仍需根据CHA2DS2-VASc评分启动抗凝治疗。

 

要点七：首次将心脏肌球蛋白ATP酶抑制剂mavacamten写入指南。

 

新版指南推荐，玛伐凯泰（mavacamten）可用于NYHA Ⅱ-Ⅲ级的症状性梗阻性肥厚型心肌病患者，可在β受体阻滞剂/非二氢吡啶类钙通道阻滞剂联合使用基础上或直接作为替代治疗药物应用。对于马瓦卡坦的后续研究虽然没有写入指南，但在本次年会上也有新的研究结果，尤其是中国研究结果的公布。

 

要点八：对心肌病患者的运动给出建议。

 

在临床实践中，我们经常会遇到类似问题：即一旦患者被确诊为心肌病反而会增加其焦虑情绪，更不敢进行日常运动。其实，大部分心肌病患者可以进行正常的生活和工作，规律的低中强度运动可使心肌病患者获益，降低其不良事件风险，但应进行评估，并给予个体化运动方案。

 

第九点，首次纳入儿童心肌病，强调从儿童到成人进行全生命周期的心肌病管理。

 

新版指南对婴幼儿、儿童及＜16岁非成人心肌病的评估和管理给出了详细的推荐，强调全生命周期地管理，这也遵循了遗传疾病的特点。然而，儿童心肌病的相关循证证据较少，很多建议是基于专家建议和共识进行推荐的。

 

第十点，大部分建议基于专家共识进行推荐。

 

新版指南中的大部分建议基于专家共识进行推荐，未来尚需进行相关临床试验证实。例如，CMR、二维斑点技术、基因筛查等新技术在心肌病程度、预后判断或亲属级联筛查方面具有一定的价值。然而，亲属级联筛查本身会给患者及其亲属带来焦虑情绪，而且家属检测可能多为阴性，虽然其检测具有一定的意义，但是否利大于弊还尚未明确。而对于目前尚未有特殊诊疗的基因异常的诊断和筛查不仅是单纯的医学问题，还涉及文化，伦理以及社会经济学等因素。

 

总体而言，本次心肌病指南更新、增加的内容非常多，具有较好的临床指导价值。有些内容虽然并未完全明确，推荐级别也不高，但指南对近几年的相关进展进行了系统梳理，并为未来研究指明了方向。

 

三十二条关键信息

 

1.心肌病较既往认为的更为常见，通常需要精细的管理，或与心律失常和心衰的传统管理方法有所不同。

 

2.病因学是心肌病患者管理的基础，对患者的形态和功能表型进行仔细、系统的描述是诊断过程中至关重要的第一步。

 

3.建议根据发病时的主要表型对心肌病进行命名和诊断。

 

4.心肌病患者通常因症状发作（心衰或心律失常相关）、偶然的异常发现或亲属级联筛查而就诊。

 

5.在临床实践中，有必要结合详细的个人和家族史、临床检查、实验室和心电图、超声心动图、心脏核磁等检查，进行多模态成像来确定心脏表型（形态和功能），包括非缺血性心肌瘢痕检测的组织特征。

 

6.不推荐单独根据某一项检测结果或症状体征对患者进行解析。

 

7.CMR的组织表征在每种主要心肌病表型的诊断、风险分层方面和疾病进展监测均有价值。

 

8.DPD/PYP/HMDP骨示踪剂闪烁显像或SPECT是诊断ATTR相关性心脏淀粉样变性的金标准。

 

9.在心脏CMR和/或病理检查中出现的非缺血性心室瘢痕或脂肪替代，伴或不伴心室扩张和/或收缩功能障碍，可作为诊断心肌病的唯一线索，且具有不同的预后价值。

 

10.基于表型的心肌病病因学诊断，推荐使用心脏病学评估与非心脏参数相结合的系统性方法。

 

11.可采用多学科方法进行心肌病管理，并从儿童心肌病管理适当向成人心肌病管理过渡。

 

12.心肌病患者应进行基因检测，以指导风险分层和管理。

 

13.应给予心肌病患者及其亲属检测前后的遗传咨询及心理支持。

 

14.儿童心肌病与青少年和成人心肌病的临床表现在很大程度上类似，但婴儿期（出生后第一年）发病通常更为严重，心衰的发病率和死亡率也较高。

 

15.大于1岁患儿心肌病发病的遗传原因与成人相似。

 

16.识别、预防疾病相关并发症（包括SCD、心衰和卒中）和症状管理，是所有心肌病治疗的基石。

 

17.对于HCM和LVOTO患者，如果进行最佳药物治疗后仍有症状，则应考虑使用玛伐凯泰。

 

18.使用验证的SCD风险预测工具（HCM Risk-SCD 和 HCM Risk-Kids）是预防HCM患者猝死的第一步。

 

19.其他的风险标志物检测或有助于低中危患者的评估和诊疗，但目前尚缺乏对个性化风险评估的可靠数据。

 

20.DCM患者与慢性心衰患者的药物治疗推荐没有区别。

 

21.因潜在病因和遗传亚型不同，DCM和NDLVC患者的SCD风险可能有所差异。

 

22.CMR检查在指导DCM和NDLVC患者的ICD植入方面起着重要作用。

 

23.对于某些遗传亚型的DCM和NDLVC患者，即使LVEF>35%，也应考虑植入ICD。

 

24.明确病因对个体化治疗具有重要意义，如对ATTRwt进行tafamidis治疗。

 

25.心肌病女性怀孕和产后的心血管病风险增加。

 

26.多学科团队应对心肌病患者的妊娠相关风险进行评估。

 

27.具有适应证的患者在妊娠期可安全的应用β受体阻滞剂治疗心律失常。

 

28.所有年龄段的健康成年人和已知心脏病患者均应进行中等强度运动，每周至少150min。

 

29.所有心肌病患者均应进行个体化风险评估，制定运动处方。评估应遵循以下三项原则：①运动过程中不出现危及生命的心律失常；②运动过程中不出现症状；③运动不会导致心律失常恶化。

 

30.基因型阳性/表型阴性或轻度心肌病表型，且无症状或无任何危险因素的患者可参加竞技运动；HCM、ARVC和NDLVC高危患者，应避免进行高强度运动和竞技运动。

 

31.合并心律失常或心衰并发症或严重LVOTO的高危基因型或相关因素患者，在接受择期非心脏手术前应进行特定检查。

 

32.建议心肌病患者进行危险因素及合并症的识别和管理。

 

 

专家简介

 

汪芳 教授

北京医院心内科主任 、医学博士、协和/北医博导、主任医师

北京医学会心血管病学分会 常委中国心衰联盟 常委中国女医师协会心脏与血管专委会 副主任委员北京药理学会临床药理专业委员会副主任委员国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会 常委中国医药卫生文化协会心血管健康与科学运动分会 会长中国老年学会心电与心功能分会  总干事中华医学会心血管病学分会心血管病影像学组 委员中国医学影像技术研究会  常务理事中国医师协会超声心动图工作委员会  常委国家健康科普专家库成员全国研究生教育评估监测专家库专家国民营养健康指导委员会专家食品安全风险交流专家库专家米兰冬奥会特聘专家《中华心血管病杂志》《中国医学影像》《中国全科医学等杂志》等编委

已发文章百余篇、多项国家级、省部级课题负责人

 

2023欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）