抗磷脂综合征伴发｢血小板减少｣，如何治疗？ | 专家视角

抗磷脂综合征（APS）是一种以反复血管性血栓事件、复发性自然流产、血小板减少等为主要临床表现，伴抗磷脂抗体持续中、高滴度阳性的自身免疫病。血小板减少是APS患者常见的临床表现之一，发生率为20%~53%，通常系统性红斑狼疮继发APS较原发性APS更易发生血小板减少。同时，血小板减少与APS相关的临床事件，血栓事件或产科APS发病率或全因死亡的风险增加相关。

随着相关研究的不断深入，对抗磷脂综合征的认识与诊治理念不断发生改变。临床中，考虑到出血风险，对于伴有血小板减少的APS患者和aPL携带者是否需要抗凝治疗存在顾虑。在意大利都灵召开的2023年第7届国际风湿病和自身免疫争议大会（CORA）上，法国南希洛林大学Stephane Zuily教授、西班牙巴塞罗那大学Ricard Cervera教授等多位专家就这一问题进行了辩论，本文总结本次会议上讨论的主要结论。

APS合并血小板减少，如何抗凝？

APS患者中，抗磷脂抗体（aPL）可以直接结合血小板，使血小板活化和聚集，并因血栓性微血管病或大量血栓形成而消耗血小板。在临床方面，血小板减少的APS患者通常比血小板计数正常的患者病情更严重，血栓形成的风险更高。而且，APS患者合并血小板减少似乎与aPL阳性风险更高、癫痫发作更多、Libman-Sacks心内膜炎更多、aGAPSS评分更高和血栓事件更多等相关。然而，由于血小板减少可能会增加出血风险，因此临床医师对合并血小板减少的APS患者应用抗栓治疗存在一定顾虑。

目前，暂未针对血小板减少性APS相关抗凝治疗的指南，对此针对血栓形成风险高和血小板减少的恶性肿瘤患者的治疗指南或可为定制治疗提供参考。恶性肿瘤伴血小板减少和静脉血栓栓塞（VTE）指南建议，血小板计数大于50.000/μL的患者应给予全剂量肝素治疗；血小板计数在25.000-50.000/μL之间的患者应给予半剂量肝素治疗；血小板计数低于25.000/μL的患者不应给予肝素治疗。

对于恶性肿瘤合并血栓形成事件（VTE、机械瓣膜、心房颤动）高风险的患者，欧洲血液学协会指南表示，建议进行抗凝治疗。对于VTE患者应根据血小板减少程度推荐不同的抗凝剂量：一级、二级患者（血小板计数为75.000~100.000/μL和50.000~75.000/μL）应给予全剂量抗凝；三级患者（25.000~50.000/μL）应给予半剂量肝素；四级患者（<25.000/μL）不应给予肝素。除了稳定的1-2级血小板减少的部分患者外，均推荐使用低分子肝素而不是其他抗凝药物。该指南也考虑了低剂量阿司匹林（LDA）的使用：一级患者应接受LDA；稳定的二级患者应在没有其他持续的主要出血危险因素的情况下接受LDA；三级患者不应使用LDA，除非存在多种心血管危险因素；四级患者不应使用LDA。

除了抗凝，APS合并血小板减少是否有其他治疗方式?

除了上述提到的抗凝治疗之外，对于与aPL/APS相关的血小板减少症，还有几种治疗方案可能有效（表1）。例如伴有SLE时可使用羟氯喹，灾难性抗磷脂综合征（CAPS）时必须考虑免疫抑制治疗或静脉注射免疫球蛋白。

表2 APS相关血小板减少的治疗

现有证据来源：*病例报告/系列；**观察性研究；**II期研究，开放标签非随机临床试验；§EULAR推荐的APS治疗方案，联合EULAR-ERA/EDTA推荐的狼疮肾炎治疗方案；#社区指导/缺乏APS数据

参考文献：Zuily S, Cervera R, Foret T, et al. Thrombocytopenia in antiphospholipid syndrome: Is anticoagulation and/or antiaggregation always required[J]? Autoimmun Rev. 2023 Aug 22:103417. doi: 10.1016/j.autrev.2023.103417.