从筛查到治疗，聚焦癫痫共患病的全程管理

癫痫及其共患病好比一个硬币的两面。临床医生一方面要关心癫痫发作的诊治，另一方面也要关心癫痫的非发作症状，而非发作症状则以共患病为主。癫痫病人中，共患病极其常见，并且极大地降低了患者的生活质量。近年来对癫痫共病已经有了一定认识，但是临床上仍然存在被低估，造成筛查、诊疗、管理不规范的情况。

现况不容乐观，共患病诊治亟待转变

目前，我国对精神神经共患病的诊疗现状不容乐观。在筛查方面，2021年国际抗癫痫联盟（ILAE）心理工作组发布的一项全球67个国家的问卷调查显示，445名神经科和癫痫专科医生中，57%、59%和80%的医生缺乏在癫痫患者首诊和每次随访中主动筛查抑郁、焦虑和自杀倾向的意识，门诊时间短、缺乏精神/心理治疗资源、无法确定合适的筛查工具是专家认为阻碍临床共患病筛查的原因¹。堪忧的是，国内临床上抑郁和焦虑筛查情况更为严峻。调查结果表明，87.7%的医生认可抑郁和焦虑筛查工作的重要性，但没有参与者在临床做到对每个患者进行抑郁和焦虑筛查！高达90.4%的医生仅对＜50%的患者进行了筛查，而造成这一现状的主要原因是与ILAE调查结果一致²。

而在治疗方面，国内癫痫共患焦虑/抑郁诊断率极低，漏诊/误诊率高，往往成为临床工作的盲区。在我国三甲医院横断面研究中，癫痫共患焦虑的诊断率仅为2.8%，癫痫共患抑郁的诊断率仅为1.9%³。ILAE发布的调查显示，高达40%的医生在癫痫患者确诊焦虑/抑郁后未及时转诊，40~83%的医生未及时给共患抑郁患者提供心理治疗¹。大多数专家认为缺乏心理健康专家资源和规范化流程引导临床实践阻碍了共患病转诊。而当前国内治疗转诊情况与ILAE调查结果相比，有更高比例的专家认为上述原因阻碍了抑郁和焦虑转诊和治疗²。因此，国内更亟需抑郁/焦虑治疗资源和规范化转诊流程。

指南共识强调尽早筛查，合理用药，多学科团队协同治疗管理

鉴于目前我国对癫痫共患病存在筛查率低，诊断率低、缺乏规范治疗的现象，中国抗癫痫协会共患病专业委员会发布一系列相关共识，推荐使用合适量表，尽早筛查癫痫共患病。《癫痫共患病筛查工具的中国专家共识》指出，对于成人癫痫共患抑郁、焦虑、偏头痛，推荐使用C-NDDI-E量表、GAD-7量表、ID Migraine量表，对于儿童癫痫共患注意缺陷多动障碍（ADHD）和孤独症谱系障碍（ASD），建议使用ASQ量表、CABS量表进行筛查。临床上熟练使用癫痫共患病筛查工具，规律筛查，提高其诊断率³。

最新指南强调目前癫痫共患病的治疗管理以控制癫痫发作为先，药物治疗为主。根据癫痫发作类型和综合征分类，同时还需根据共患病进行个体化选择抗癫痫药物（ASMs）⁴。丙戊酸（VPA）作为一种广谱ASMs，适用于各种癫痫发作类型5。同时多项研究证据表明，VPA对癫痫患者焦虑和抑郁症状无明显负面影响^6-7，有效改善偏头痛⁸，对ADHD和ASD相关症状无显著不良影响^9-10。而新型抗抑郁药——阿戈美拉汀，抗惊厥的同时可改善睡眠、减轻抑郁治疗¹¹，且有望治疗癫痫共病偏头痛患者¹²。

表1 《临床诊疗指南·癫痫病分册：2023修订版》共患病治疗推荐药物⁴

由于癫痫的诊治涉及多学科，指南/共识推荐多学科团队协作诊疗（MDT）癫痫共患病（表2），将整合各学科专业技术的团队优势，为患者制定个性化诊疗方案，提供“一站式”诊疗服务。

表2 指南/共识推荐多学科团队协同治疗癫痫共患病^4、13

对于共患病的管理，ILAE要求将癫痫共患病纳入癫痫核心诊断和治疗，并强调在每个诊断层次上均需要考虑病因和共患病，以便能够进行早期识别、诊断和适当的管理¹⁴。而国内根据临床实际情况，提出以下管理建议²：

• 考虑到门诊工作繁忙，建议患者使用NDDI-E和GAD-7等自我评估筛查工具，以识别抑郁和焦虑症状，5分钟内即可完成；

• 制定标准化管理流程，加强筛查、诊治分层管理，实现双向转诊；

• 扩大心理治疗团队，加强培训；

• 优化神经科住院医师团队，将精神障碍纳入培训范围；

• 加强多学科协作，特别是神经科和精神科医生之间的沟通，减少临床医生对精神药物潜在厥作用的持续误解；

• 加强患者教育。

开展癫痫共患病调研项目，协助癫痫共患病诊疗

2022年，我国启动多中心癫痫共患常见神经/精神疾病诊疗现状横断面调研项目，利用《癫痫共患病筛查工具的中国专家共识》中的筛查工具，在全国14家大型三甲医院（12家成人，2家儿童）进行癫痫共患病的早期筛查及用药情况调研，其成果丰硕，为制定改善我国癫痫共病患者预后的方案提供了科学依据。目前，其2.0版管理项目即将开展（图1），计划入组两百多例患者，通过电子化患者自评问卷进行数据收集和后续分析，观察癫痫共患抑郁/焦虑阳性患者在联合/不联合维度新治疗后，发作频率、抑郁状态、焦虑状态、睡眠质量、生活质量等方面的差异。期望2.0版管理项目顺利开展，进一步推动我国癫痫共患病领域的不断发展。

图1 多中心癫痫共患抑郁/焦虑的筛查和治疗项目2.0研究设计

参考文献：

1.Gandy M, et al. Epilepsia Open. 2021;6(1):127-139.

2.Xu ZY, et al. Epilepsy Behav. 2022;127:108516.

3.Yu P, et al. Epilepsy Behav. 2017,69:126-132.

4.中国抗癫痫协会.《临床诊疗指南·癫痫病分册：2023修订版》.北京:人民卫生出版社.2023.2.

5.张恩慧,等.癫痫杂志, 2023, 9(5). doi: 10.7507/2096-0247.202306009

6.Dussaule C , et al. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil. 2018 Jun 1;16(2):181-188.

7.Joshi R, et al. Pharmacol Rep. 2019 Oct;71(5):848-854.

8.Khani S, et al. J Headache Pain . 2021 Apr 7;22(1):21.

9.Hata S, et al.Clinical Neurophysiology, 2007, 118(9):e190-e191.

10.Frye RE, et al. Front Public Health. 2013 Sep 13;1:31.

11.毕锦玉,等.实用药物与临床,2023,26(05):472-476.

12.吴玉娇,等.癫痫杂志,2022,8(05):431-435.

13.中国抗癫痫协会共患病专业委员会.癫痫杂志.2022.8(6):481-487.

14.Scheffer IE, et al. Epilepsia. 2017 Apr;58(4):512-521.