黄健教授：CUA肌层浸润性膀胱癌诊疗指南（2022版）更新要点解读

导读

2023年9月9日，由中华医学会、中华医学会泌尿外科学分会（CUA）主办的CUA第17次全国泌尿男生殖系统肿瘤专题会议于线上盛大召开，为我国泌尿肿瘤领域新技术、新理念与新疗法的交流推广提供了卓越的学术平台。会上，中山大学孙逸仙纪念医院黄健教授对新版肌层浸润性膀胱癌诊疗指南做出了重点解读，医脉通整理如下。

在2022年CUA年会上，《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》总版指南更新发布。黄健教授作为《膀胱及尿道癌诊断治疗指南》分篇指南的主编，表示现阶段指南组的重要任务是将指南落于实处，将其推广至临床，因此有必要在本次CUA泌尿男生殖系统肿瘤专题会议上为与会同道分享新版肌层浸润性膀胱癌（MIBC）诊疗指南的更新要点。

可根治性切除的MIBC 

1. 新增MIBC的诊断相关内容

内容主要包括MIBC局部影像学分期、淋巴结影像学分期、上尿路影像学、远处转移的评估等。

MIBC局部影像学分期中，多参数磁共振部分更新膀胱影像报告和数据系统（VI-RADS）系统的应用研究进展，其敏感性和特异性分别达到了92%和87%。黄健教授还指出，VI-RADS评分在判断肌层浸润、活检或电切后肿瘤残余方面的表现也优于CT，因此推荐各医疗中心能够引入这一系统，实现更加精准MIBC诊断。超声检查部分，近来研究显示经尿道膀胱内超声联合超声造影和三维超声在诊断MIBC时，灵敏度和特异性可达到100%及93%，但由于经尿道超声属于有创检查，未得到广泛应用，值得我们去进一步探索。

淋巴结影像学分期中，正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）近来备受医学界关注，新版指南中新增了PET-CT诊断膀胱癌淋巴结转移准确性的研究，结果显示其敏感性为57%，特异性为92%~95%，优于CT和MRI。黄健教授表示，尽管PET-CT目前显示了优于CT及MRI的诊断性能，但仍有43%的患者可能出现假阴性情况，我们还需进一步研究来提高膀胱癌淋巴结转移的诊断准确性，而人工智能辅助诊断技术在该领域表现出较大潜力。

对远处转移的评估中，全身骨扫描部分新增平面骨扫描检查准确性的研究，其灵敏度、特异性分别为82.3%和64.5%，因此建议MIBC或出现骨痛、碱性磷酸酶增高的患者可选择骨扫描检查。另外，SPECT/CT骨扫描（平面骨扫描+局部CT断层融合显像）检出骨转移灶灵敏度、特异性和准确性分别为88.23%、74.19%、79.16%，均高于平面骨扫描。

影像学诊断方面推荐意见如下：

2. 手术治疗　

首先，新版指南新增了MIBC确诊后和新辅助治疗后行根治手术的时机，建议MIBC在确诊后尽早接受手术治疗的推荐等级更新为强烈推荐。黄健教授表示，如果不是新辅助化疗的需要，建议在确诊MIBC后3个月内接受手术治疗，在患者新辅助治疗结束、身体恢复后也应尽早接受手术治疗，延迟超过10周可能降低总生存率和肿瘤特异性生存率。

其次，指南更新了RC手术保留性功能和女性生殖器官的高级别证据及中国学者研究。黄健教授谈到，对于女性患者，部分回顾性研究提示保留生殖器官可缩短手术时间、减少术中出血、降低对术后性功能的影响；对于选择原位新膀胱作为尿流改道方式的女性患者，保留子宫可降低对术后尿控功能的影响，降低尿潴留的风险。此外，如卵巢未受侵犯，绝经期前女性可选择保留卵巢。

最后，指南还新增RC手术方式选择和扩大淋巴清扫的中国研究结果。

RC方面推荐意见如下：

3. 辅助治疗　

辅助治疗部分新增在临床试验中推荐免疫检查点抑制剂作为辅助治疗（2a，推荐）。黄健教授指出，此次更新是基于近两年PD-1/PD-L1抑制剂在辅助治疗中获得的较好疗效。需注意的是，新版指南编写时PD-1/PD-L1抑制剂仅推荐用于临床试验中，但在2023年1月，纳武利尤单抗基于CheckMate -274研究结果已获中国国家药品监督管理局（NMPA）批准用于接受RC后伴有高复发风险的尿路上皮癌（UC）患者的辅助治疗，因此，目前免疫检查点抑制剂不仅在临床试验中，也可在临床实践中应用，黄健教授表示，下一版指南修订时也会补充此部分内容。

指南中还新增了术后放疗和术后放化疗相关内容：对于手术切缘阳性，局部病变较晚（pT4N±），或仅行姑息手术，或术后病理为鳞癌、腺鳞癌、癌肉瘤、肉瘤样癌和小细胞癌等患者，建议术后放疗或放化疗（2b，推荐）。黄健教授补充到，针对局部复发高风险病例给予辅助放疗或放化疗具有必要性，术后放化疗可采用序贯或同期放化疗，且术后放疗一般采用调强放疗或图像引导放疗技术。

4. 保留膀胱综合治疗

保留膀胱综合治疗是今年的研究热点，因此新版指南也对保膀胱综合治疗进行了系统阐述，包括治疗目标、优选方案、手术目标、放疗的目的、多学科写作原则、贯穿患者全生命周期的全程管理理念等。此外，推荐三联疗法（TMT）作为保留膀胱综合治疗的优选方案。合适的人群选择是保证膀胱肿瘤控制的重要因素，因此新版指南还将患者分为理想人群、非理想人群、相对禁忌人群和绝对禁忌人群。具体内容详见指南。

5. 随访

该部分新增在怀疑转移时可进行PET-CT检查，另外，保留膀胱的肌层浸润性膀胱癌患者的随访主要采用膀胱镜和影像学检查，尿液细胞学和尿液肿瘤标志物检查也有价值。

不可根治切除及转移性膀胱癌

1. 不可根治切除及转移性膀胱癌的全身治疗

不可根治切除及转移性膀胱癌患者以全身治疗为主，新版指南根据患者耐受情况分别以顺铂为基础的化疗、以卡铂为基础的化疗和不以铂类为基础的化疗三类进行治疗方案推荐。其中，以卡铂为基础的化疗部分新增吉西他滨联合卡铂作为顺铂不耐受患者的一线化疗方案（2a，推荐）。

除化疗以外，我国自主研发的HER2抗体偶联药物维迪西妥单抗目前已被NMPA批准上市，因此该部分也新增了维迪西妥单抗用于一线含铂治疗失败的HER2表达（2+或3+）的局部进展期或转移性尿路上皮癌（2a，推荐）。

全身治疗方面推荐意见如下：

2. 不可根治切除及转移性膀胱癌的局部治疗

系统性降期治疗后仍无法根治性切除的膀胱癌的治疗部分，新增了根治性放化疗的内容。黄健教授表示，目前根治性放化疗是无法手术切除的MIBC的主要治疗手段，有多项研究证实同步放化疗疗效优于单纯化疗或放疗。

而在寡转移膀胱癌患者的转移灶切除术部分，目前医学界对其仍有争议，新的文献证据（特别是NCDB数据库和SEER Medicare数据库研究）对寡转移灶切除术的效果、可能受益人群的选择和预后预测因子进行了更新，但结果并不一致，还有待于进一步研究。

除切除以外，转移灶的局部治疗部分还新增肺转移、肝转移、骨转移的姑息放疗的内容。放射治疗是肺转移瘤治疗的重要治疗手段，与手术相比，放射治疗有更多的优势，尤其立体定向放疗（SBRT）技术的进步，使得肺转移病灶的放疗应用更加广泛。SBRT一般适用于肺部1~5个病灶、单个转移灶体积相对较小的患者，现SBRT与手术在局部控制率和总生存率均相近，但SBRT组的不良反应发生率更低。SBRT技术由于其无创伤性及对患者一般状况要求低等优势，在肝转移癌中也有越来越广泛的应用，一般适用于病灶＜6cm、病灶数＜5个、肝功能较好的患者。而在骨转移中，放疗也对于缓解疼痛非常有效，可达到80%～90%的缓解率，还可以预防病理性骨折和脊髓压迫的发生。同时，该部分还新增疼痛的WHO三阶梯治疗和骨转移的治疗推荐，建议根据患者的病情和身体状况，应用恰当的镇痛方法，及早、持续、有效地治疗疼痛，同时要注意预防和控制药物的不良反应（1b，强烈推荐），在放疗时联用双膦酸盐或地舒单抗也可进一步缓解骨痛及预防骨相关事件的发生。

专家小结

最后，黄健教授总结发言：（1）准确的TNM分期是MIBC治疗方案选择的基础，多参数MRI、PET/CT在原发灶评估和淋巴结评估方面具有一定优势；（2）保膀胱综合治疗的目标是在肿瘤控制的同时保留更好的生活质量，期待更多新的研究成果；（3）近年新型药物包括免疫治疗、ADC治疗等为不可根治性切除MIBC带来了新的希望。新版指南立足前沿，引领实践，期待该指南能在实践中起到桥梁、平台、整合、推动的作用，进一步规范膀胱癌诊疗的临床行为和改善患者预后。