研究速递 | 降尿酸治疗初始，需要秋水仙碱预防痛风发作吗？风湿顶刊为您解答

8月31日，期刊Ann Rheum Dis.（影响因子27.4）刊文，一项研究对比了“别嘌醇起始治疗期的6个月期间，安慰剂与低剂量秋水仙碱预防痛风发作的风险与获益“。

结果发现，低剂量秋水仙碱在别嘌醇起始治疗期的6个月期间抑制了痛风发作，而安慰剂未达到预设的非劣效性界限。但停用秋水仙碱后，痛风发作次数增加，导致在12个月期间安慰剂与秋水仙碱组间每月平均痛风发作次数无差异。

痛风是世界范围内最常见的关节炎之一。其治疗有两个主要目标：首先，治疗痛风发作以改善疼痛和炎症；其次，长期降尿酸治疗（ULT）以降低血尿酸（SU）。在UIT中，一般是以初始剂量用药，逐渐增加剂量以达到目标SU。然而，降尿酸治疗易导致反复出现急性发作症状。对此，我国刚刚发布的《痛风诊疗规范（2023版）》建议，可给予预防性治疗，例如秋水仙碱、非甾体抗炎药和小剂量激素；还指出，目前有研究认为，采用小剂量起始、缓慢滴定的药物降尿酸方案，明显减少痛风发作，可代替药物预防治疗。

尽管有建议在开始ULT治疗时使用预防性治疗，但很少有试验专门评估这种方法的风险与获益。在这一背景下，新西兰奥塔哥大学Stamp等学者开展了一项非劣效性随机双盲安慰剂对照试验，评估“在“起始-缓慢增量”治疗的前6个月，确定安慰剂在减少痛风发作方面是否优于低剂量秋水仙碱。”这一课题。该研究结果于8月31日发表于期刊Ann Rheum Dis.（影响因子27.4）。

研究方法

本研究是一项为期12个月的双盲、安慰剂对照、非劣效性试验，招募在过去6个月内至少有一次痛风发作、符合2015年美国风湿病学会（ACR）分类标准、开始降尿酸治疗且血清尿酸≥6mg/dL的成年患者。所有参与者开始使用别嘌醇，并每月增量以达到目标SU：eGFR<60mL/min/1.73m²者起始剂量为50mg/d,eGFR≥60mL/min/1.73m²者起始剂量为100mg/d。eGFR<60mL/min/1.73m²者每月增加50mg/d,eGFR≥60mL/min/1.73m²者每月增加100mg/d，直至连续3次随访SU均<6mg/dL。同时，参与者在前6个月以1:1的比例随机分配到秋水仙碱（0.5mg/d）或安慰剂，6个月后停用。

主要疗效指标为0-6个月期间平均痛风发作次数（/月），预先设定的非劣效性界值为0.12次痛风发作/月。次要终点包括12个月内的痛风发作次数和SU变化等。主要安全性指标是0-6个月的不良事件。

研究结果

研究中，200例痛风患者被随机分配到秋水仙碱组（n=100）或安慰剂组（n=100）。其中排除因不良反应停药或用药时长不足的患者，共182例患者纳入分析。

主要指标：6个月内秋水仙碱减少了痛风发作次数

符合方案人群（n=182）分析中，基线至第6个月期间，安慰剂组痛风发作/月的平均95%CI为0.61（0.47~0.74），秋水仙碱组为0.35（0.22~0.49），平均差异为0.25（0.07~0.44），非劣效性p=0.92（图1）。未达到预设的非劣效性界值0.12。

意向性治疗（ITT，n=200）分析中，从基线到第6个月，安慰剂组每月痛风发作的平均（95%CI）数为0.61（0.48~0.75），而秋水仙碱组为0.39（0.26~0.52）;平均差异为0.22（0.04~0.41）（图1）。同样未达到预设的非劣效性界值。

图1 疗效指标分析结果

次要指标1：12个月内痛风发作次数无显著差异

在基线和第3个月期间，秋水仙碱组平均每月痛风发作次数显著低于安慰剂组（0.45±0.09vs0.74±0.09;p=0.02）。在第6个月停用秋水仙碱后，秋水仙碱组患者痛风发作次数增加，在第9个月达到峰值，然后再次下降。但在安慰剂组中未观察到这种变化（图2）。

图2 两组患者首次痛发作时间分析

在整个12个月期间，秋水仙碱组和安慰剂组之间每月平均痛风发作次数无显著差异：0.44±0.06vs0.48±0.06（p=0.68）。此外，在整个研究期间，两组之间首次痛风发作的时间无显著差异（p=0.61）。

次要指标2：SU变化相似

在第6个月和第12个月，两组之间的平均SU降低情况相似。从第4个月开始，平均SU降至6mg/dL以下。

安全性指标：秋水仙碱组严重不良事件更多

从基线到第6个月，秋水仙碱治疗组的7例患者发生乐了1例严重不良事件，安慰剂组的2例患者发生了3例严重不良事件（只有1例[皮疹]被认为可能与别嘌醇有关）。

研究结论

本项研究的痛风患者队列中，在别嘌醇逐渐增量以达到目标血尿酸的前6个月治疗下，相比于安慰剂，低剂量秋水仙碱（0.5mg/d）在预防痛风发作方面的效果更好。研究在后6个月停用了秋水仙碱，在整体12个月的分析中，安慰剂和秋水仙碱在预防痛风发作方面的效果无差异。

对于开始降尿酸治疗的痛风患者，ACR强烈建议进行3-6个月的预防性治疗，BSR和EULAR建议进行长达6个月的预防性治疗。目前研究数据表明，停用秋水草碱预防性治疗6个月后，痛风仍会发作且整体发作次数与不进行预防性治疗的人群相似。因此，研究者认为，预防性治疗持续时间或可超过6个月。

参考文献：Stamp L, Horne A, Mihov B, et al. Is colchicine prophylaxis required with start-low go-slow allopurinol dose escalation in gout? A non-inferiority randomised double-blind placebo-controlled trial[J]. Ann Rheum Dis. 2023 Aug 31:ard-2023-224731.