GW-ICC 2023 | 周玉杰教授：TAVR在低龄低危患者中的应用进展，要点全总结

     经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是一种微创心脏手术，可以改善主动脉瓣狭窄（AS）患者的预后。TAVR在低龄低危患者中应用时间较短，存在瓣周漏和瓣膜衰败等问题，需要进行全生命周期管理及更加细化的指导建议。在第34届长城心脏病学大会（GW-ICC 2023） 暨亚洲心脏大会（AHS 2023）上，来自首都医科大学附属北京安贞医院的周玉杰教授从以下几个方面进行了解答。

流行病学特点

AS是常见的心血管疾病，患病率仅次于高血压和冠心病，TAVR已经成为帮助改善AS患者预后的常规术式。

随着TAVR在“全风险”症状性重度AS中的证据积累，近年来手术量逐年增长并超过外科主动脉瓣置换术（SAVR）。美国Vizient临床数据库纳入从2015年10月至2021年12月因AS接受TAVR或SAVR治疗的142953名患者，根据年龄进行分组后发现TAVR在各年龄段AS患者中应用比例均显著增加。在小于65岁的患者中，TAVR从17%上升到48%，SAVR从83%下降到52%；65-80岁患者TAVR从46%上升到87%，SAVR从54%下降到12%；大于80岁患者TAVR从83%上升到99%，SAVR从16%下降到1%。

此外，TAVR人群向低危、低龄群体倾斜，对TAVR器械的安全性和有效性提出了更高的要求。

低危低龄患者行TAVR的依据

1.三项随机对照试验

NOTION试验结果显示，在术后30天，与SAVR相比，TAVR可以降低术后大出血、心源性休克、AKI和新发房颤发生率，但永久起搏器植入比率、有效瓣口面积有所增加，主动脉瓣平均压差则无明显差异。10年临床结局发现，两组全因死亡率、心血管死亡率、卒中或心肌梗死发生率相似，SAVR瓣膜结构损坏比率较高。

PARTNRT 3试验旨在比较低危AS患者人群进行TAVR和SAVR的安全性与有效性。研究纳入来自71个中心的1000例低危AS患者，平均STS评分为1.9%，随机分配至TAVR或SAVR组。研究主要终点为全因死亡、卒中和再住院的复合事件。2年随访结果显示TAVR组患者在死亡、卒中和再住院的主要复合终点发生率方面显著低于SAVR组。

EVOLUT Low Risk试验是一项国际、多中心、非劣效性、随机对照试验，旨在评估Evolut瓣膜在外科手术低风险患者TAVR中的临床效益。研究主要终点是死亡或致残性卒中的复合结局。3年随访结果显示TAVR组与SAVR组在全因死亡率、致残性卒中发生率方面无明显差异。此外TAVR组患者主动脉瓣跨瓣压差降低更显著，有效瓣口面积更大。但是TAVR组患者轻度瓣周漏更常见，中度或以上瓣周漏风险并未显著增加。

2.三项非随机前瞻性研究

Low Risk TAVR（LRT）试验对2016年2月至2018年2月期间的多学科心脏团队中290例有症状的重度AS患者进行评估，最终200名患者根据风险评估结果被确认为低风险并纳入研究（STS-PROM评分＜3%）。同时纳入2013年1月至2017年12月在入组中心接受SAVR的患者队列进行匹配。研究结果显示两组患者在全因死亡率、卒中发生率方面均无统计学差异。

LRT Bicuspid试验纳入61名二叶式主动脉瓣畸形（BAV）的低危患者，平均年龄68.6岁，其中42.6%为男性。研究结果显示，在30天时，TAVR组患者死亡率为0，致残性卒中发生率为0，永久起搏器植入率为13.1%，1名患者出现中度瓣周漏。

EVOLUT Low Risk Bicuspid研究纳入150名BAV患者，平均年龄70.3岁，STS评分为1.4%。研究结果显示，在30天时，接受TAVR患者在主要终点方面，即全因死亡率或致残性卒中发生率为1.3%。

国内外指南推荐治疗策略

ACC/AHA以及ESC/EACTS指南建议，年龄在40岁至80岁以上的AS患者均可进行SAVR或TAVR，年龄较小建议SAVR，年龄较大建议TAVR。

图1 欧洲和美国指南在适应证和类型选择方面的差异

美国指南建议，AS患者年龄大于80岁时首选TAVR，小于65岁首选SAVR，在65岁至80岁之间需要经过商议后决定。

图2 AS患者主动脉瓣置换术干预方式

在2023年中国经导管主动脉瓣置换术临床实践指南中建议，AS患者年龄小于65岁首选SAVR，在65岁至80岁之间考虑预期寿命及耐久性情况后决定，年龄大于80岁首选TAVR。

表1 我国2023TAVR指南推荐的重度AS患者治疗策略

注：AS为主动脉瓣狭窄；LVEF为左心室射血分数；TAVR为经导管主动脉瓣置换术；SAVR为外科主动脉瓣置换术；高危患者指美国胸外科医师协会（STS）评分≥8%或虚弱指数≥2或其他严重影响外科手术的情况［如气管造口术、严重钙（瓷）化升主动脉、胸部畸形、冠状动脉移植物黏附在后胸壁及辐射损伤］

表2 2020 AHA/ACC指南推荐

表3 2021 ESA指南推荐

低龄低危TAVR患者的全生命周期管理

TAVR在低龄低危的AS患者中应用时间较短，远期效果仍有待考证。考虑患者对生活质量要求较高、预期寿命较长，如何进一步减少TAVR手术相关并发症风险，优化TAVR远期临床结局值得深入探索。由于患者平均寿命增加，TAVR会增加瓣周漏、永久起搏器置入、瓣膜衰败、瓣中瓣置入、冠脉入路以及二叶式主动脉瓣等的发生风险。

1.瓣周漏（PVL）风险

尽管使用新一代瓣膜后PVL总体发生率显著下降，但TAVR组轻度PVL发生率始终高于SAVR组（轻度PVL可能与高风险患者远期死亡率增加相关）。建议术前应充分评估主动脉根部解剖结构，包括解剖学（例如主动脉根部钙化）和手术特征（例如假体/瓣环一致性、植入深度）。

图3 瓣周漏的处理

2.永久起搏器（PPM）植入风险

PARTNRT试验显示，PPM植入患者的死亡率或再次住院率较高，对于年轻患者而言，早期植入PPM可能面临起搏器综合征和未来多次更换的问题。需要进行全生命周期的管理。术前需对患者PPM风险进行充分评估，根据患者主动脉根部解剖情况，选择个体化的TAVR瓣膜。

3.瓣膜衰败风险

TAVR瓣膜也会面临衰败风险。结构性瓣膜变性（SVD）的特点是瓣叶纤维钙化重塑，导致撕裂、弱化和破裂，需要再次干预。所以对于低龄低危的AS患者，首次进行AVR时即应考虑未来再次接受AVR的可能性和可行性。

4.瓣中瓣置入风险

目前针对65-80岁AS患者的双瓣膜策略：（1）TAVR之后再次行SAVR（SAVR-in-TAVR）手术死亡率较高，高于TAVR-in-TAVR，应尽量避免；（2）SAVR之后行TAVR（TAVR-in-SAVR）安全性和有效性良好，优于SAVR-in-SAVR；

（3）目前TAVR-in-TAVR，TAVR-in-SAVR，对于第一个瓣膜选择方式尚无定论。

5.TAVR后的冠状动脉入路风险

低龄低危的AS患者进行TAVR时需考虑患者未来冠脉介入治疗需求。TAVR后的冠状动脉通路可能会很困难，因为主动脉瓣移位的小叶或THV的小叶、金属支架等会造成冠脉开口阻塞。尽管在低龄低风险的主动脉瓣狭窄患者中，严重冠状动脉疾病的患病率较低，但未来干预冠状动脉时，冠脉通路仍然是一个值得关注的问题。

建议在选择TAVR瓣膜时，应考虑基于术前影像评估的冠状动脉通路可行性。在术前规划中，应考虑窦管连接部尺寸、窦高度、小叶长度和钙化情况、Valsalva窦以及冠状动脉高度。

6.二叶式主动脉瓣狭窄

在二叶式主动脉瓣狭窄的低风险患者中使用TAVR可能增加瓣环破裂、瓣周漏和卒中风险。

TAVR用于低龄低危AS患者优缺点

➤TAVR优势：

（1）避免外科围术期事件（大出血、卒中、AKI、新发房颤）；

（2）术后有效瓣口面积、跨瓣压差、瓣膜耐久性更优（环上瓣）；

（3）创伤小、恢复快、住院时间短。

➤TAVR劣势/不确定性：（1）轻度瓣周漏、永久起搏器置入仍难以完全避免；（2）BAV-TAVR卒中和瓣周漏比率仍有待提高；（3）瓣膜长期耐久性有待考证，低龄患者V-i-V，甚至V-i-V-i-V策略安全性有待研究；

（4）TAVR术后远期冠脉介入治疗困难，尤其是V-i-V术后。