多项指南建议腹腔镜法置管可避免导管与内脏粘连，但放置之后如何长期管理呢？

2016年，中国腹膜透析置管指南明确指出腹腔镜法置管可以避免腹腔粘连所致的腹透失败¹。然而，即便采用此法置入后，依然可发现部分患者发生内脏粘连，进而发生包裹性腹膜硬化（EPS），导致腹透失败。

2019年日本透析治疗协会指南表明，通过腹腔镜检查可以评估腹膜形态，一定程度上避免内脏与导管粘连，预防EPS和腹透失败。然而，该指南并未明确腹腔镜检查的适用人群与评估周期²。

为了明确上述问题，2023年8月21日，来自日本的研究团队公布了一项研究，不仅明确了腹透导管与内脏粘连的流行率，也表明了预防腹透导管与内脏粘连的预防方法²。

重点结论

①腹透导管与组织/内脏发生粘连是非常常见的，约在16%的腹透患者中发生；

②与盲法置入腹透导管相比，腹腔镜下或开放手术置入腹透导管发生粘连的风险较低；

③对于预计置管有困难，如腹腔手术史、经CT确诊腹腔内广泛粘连，或进行导管功能障碍（如导管位移，大网膜包裹）的患者而言，外科开放式手术优于腹腔镜下置管；

④对于腹透史≥8年以及透析液灌注或引流不畅的患者，应采用腹腔镜评估，及时诊断腹透导管粘连；

⑤若患者需要移除腹透导管，腹腔镜下移除优于盲法移除。

研究简述

1.研究设计

这是一项观察性研究旨在评估腹透患者发生导管粘连的风险，以及相关风险因素和预防方案。入组患者为腹膜透析患者他们在2003年1月至2018年3月期间被纳入观察。

患者在入组后，将每年检查其腹腔是否发生粘连，具体方法为腹腔镜。患者在仰卧位状态下接受全身麻醉，在腹透导管附近插入腹腔镜。插入腹腔镜后，患者将接受二氧化碳充气，以观察腹腔镜下是否出现导管与内脏或腹膜粘连。

2.研究结果

总计入组119例，其中98例为男性，21例为女性，平均在55.8（33~81）岁时接受了腹膜透析，平均腹膜透析史为83.0（11~226）个月。值得注意的是，有13例患者发生腹膜炎，4例患者发生EPS，并随即移除腹透导管，导致了腹膜透析失败。

此外，在119例患者中有19例（16.0%）患者的腹腔镜检查结果提示其发生了腹透导管与器官的粘连。其中，13例（10.9%）患者的腹透导管与大网膜发生粘连，4例（3.4%）与小肠发生粘连，2例（1.7%）与肠管和腹壁发生粘连（图1）。

图1 发生腹透导管粘连的检查图像

备注：图1 A 黑色三角显示腹透导管的套囊与小肠（黑色箭头）发生粘连；

图1 B 置入导管与大网膜发生粘连，当腹透导管在大网膜中发生缠绕时，可以从对侧再次插入腹腔镜，以确诊粘连的位置；

图1 C，腹透导管在腹腔内的正常表现，即无粘连。

研究人员、指南与专家建议

既然，腹透导管粘连的发生较为常见（16%），且可以导致患者发生腹膜炎，并有腹透失败的风险，那么要如何预防并处理腹透导管粘连呢？

本文除了研究人员的建议外，还查询了相关指南和专家建议，以避免腹透患者发生导管与内脏的粘连。

1. 研究人员建议  

腹透导管在置入时应接受腹腔镜检查，这将有助于将导管置入正确位置，减轻术后疼痛和炎症的发生风险。

有研究表明，CT检查似乎也可发现内脏粘连，但是与腹腔镜检查相比，CT检查的敏感性较低，早期诊断困难。对于一些无症状患者，CT几乎无法检出粘连。无临床症状的导管粘连患者可通过腹腔镜检出小肠内局灶性纤维化包裹腹透导管。如果导管异常位移，或可致腹部出血，甚至危及生命。Hara等人发现，腹透导管粘连可导致腹部血管异常生长、发生斑块并可能降低腹膜通透性，影响腹膜透析的疗效。既往研究显示，腹透史与EPS和内脏粘连密切相关。对于腹透史≥8年的患者，或应接受腹腔镜检查而非CT检查。

目前，在部分医疗机构中，比较倾向于盲法拔除腹透导管，然而，这可能伤害发生内脏粘连的患者。盲法拔除可能导致内脏受损、腹部出血，甚至大出血。因此，应在腹腔镜下拔除导管。

2.指南建议  

腹膜透析导管植入手术专家共识提示除了腹腔镜置管外，外科开放式手术也是一种有效避免内脏和导管广泛粘连的方法。对于预计置管有困难，如腹腔手术史、经CT确诊腹腔内广泛粘连，或进行导管功能障碍（如导管位移，大网膜包裹）的患者而言，外科开放式手术优于腹腔镜下置管³。

3. 专家建议  

专家对导管粘连的危害与处理还有其他提示。导管与器官发生粘连后，还可能导致灌注和引流不畅。以下图所示（图2），组织包裹了透析导管，导致导管被夹闭，患者无法正常灌注或引流腹膜透析液，导致了腹透失败。因此，当患者感觉灌注或引流不畅以及疼痛时，也应该检查腹透导管是否粘连⁴。

图2 组织互相粘连后，夹闭导管⁴