CKD合并非瓣膜性心房颤动患者抗凝管理的专家共识发布，38条建议助您管理CKD患者抗凝

慢性肾脏病（CKD）合并非瓣膜性心房颤动患者存在血栓栓塞类疾病、出血发生率高等特点，此类患者抗凝治疗是肾脏科医生和心脏科医生的难点。基于当前诊疗现状，本专家共识由肾脏病、心脏病、药学专家组成的编写委员会共同编写，结合循证医学证据及临床使用经验，系统介绍了CKD合并非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞风险及出血风险评估、抗凝时机及用药选择等。目的在于指导、规范CKD合并非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗，提高临床诊疗水平。

本文对该共识进行整理后，分为9大版块，共计38条建议，以飨读者。

一、房颤的定义和诊断

1.房颤的诊断需要心电图典型的房颤表现。

2.我们推荐临床上诊断房颤的患者均应该行超声心动图检查，必要时行经食道超声心动图，以评价患者房颤是否合并瓣膜性疾病。

二、CKD合并非瓣膜性房颤的危险因素

我们推荐应该在CKD合并非瓣膜性房颤的患者中筛查常见的危险因素，寻找可改善的危险因素给予控制。

三、血栓栓塞风险评估

1.我们推荐应该根据肾功能及风险评分对患者进行全面评估，评估内容包括患者的一般状况、血常规及肝、肾功能等。

2.我们推荐对于CKD 1～2期的房颤患者，评估工具与普通人群相似，应该使用CHA2DS2-VASc评分。

3.我们建议对于CKD 3～4期、未透析的CKD 5期以及腹膜透析合并房颤的患者，评估工具推荐可以使用根据CKD校正的血栓风险评分（表1）。

表1 CKD校正血栓风险评分和CHA2DS2-VASc评分的比较

4.我们建议对于CKD 5D期的患者，评估工具推荐可以使用透析风险评分（表2）。

表2 透析患者血栓风险评分

四、出血风险评估

1.我们推荐应该根据肾功能及风险评分全面评估CKD合并非瓣膜性房颤患者出血风险。

2.对于CKD 1～2期的房颤患者，评估工具与普通人群相似，我们推荐应该使用HASBLED评分。

3.我们推荐对于HAS-BLED≥3分的患者应纠正可改善的出血危险因素，然后再次进行重新评估（表3）。

表3 根据CKD校正的出血风险评估和HAS-BLED出血评分比较

4.对于CKD 3期及以上的患者，我们建议可以使用根据CKD校正的出血风险评估工具进行评估。

五、个体化抗凝启动时机

1.我们推荐个体化评价抗凝的风险及收益，当收益超过风险时应该给予抗凝治疗。

2.我们推荐对合并下列情况的CKD房颤患者不宜抗凝：严重血小板减少(血小板计数＜50000/ml)、活动性出血、侵入性操作或产科分娩(近期、紧急或计划中)或近期手术有持续出血风险、怀疑主动脉夹层、恶性高血压、严重创伤、颅内或脊柱肿瘤和应用抗血小板药物、既往发生过危及生命的出血或反复出血患者。

3.我们推荐对于CKD 1～2期的房颤患者抗凝启动应该与普通人群相似；CHA2DS2-VASc评分男性≥2分、女性≥3分给予抗凝。

4.我们建议对于CKD 1～2期，CHA2DS2-VASc评分为1的男性患者和2的女性患者，如果年龄为65～74岁，可以长期口服抗凝（OAC）。

5.对于CKD 3～4期、未透析的CKD 5期以及腹膜透析的房颤患者，可用于制定循证抗凝决策的数据极少，可以根据个体的估计风险和获益决定是否抗凝治疗。

6.我们建议对于CKD 5D期行血液透析的房颤患者不应常规接受口服抗凝药治疗，建议在CHA2DS2-VASc评分≥6或在透析风险评分≥2时可以考虑抗凝治疗。

六、抗凝药物选择

1.我们推荐对于CKD 1～3期的房颤患者，华法林和新型口服抗凝药（NOACs）均可用于抗凝治疗,首选NOACs。

2.我们建议对于CKD 4期的房颤患者，NOACs优于华法林。可以考虑应用直接凝血酶或Xa因子抑制剂，但需要减少剂量。

3.我们建议对于非透析依赖的CKD 5期血栓栓塞高风险的房颤患者，可以使用低剂量阿哌沙班或华法林进行抗凝治疗。

4.我们建议对于CKD 5D期的房颤患者，如需抗凝可选用阿哌沙班抗凝，如阿哌沙班无法获得，或可减量使用利伐沙班。

5.我们推荐使用华法林抗凝应该注意患者是否合并维生素K缺乏症，以免导致华法林无法在治疗范围内维持抗凝作用。

6.我们推荐使用华法林抗凝应该注意监测患者血管钙化进展情况，已有明显血管钙化，或使用后发生明显进展者建议改用其他药物抗凝。

7.我们推荐非透析依赖CKD患者使用华法林抗凝时，需要监测肾功能，警惕患者可能发生肾小球出血从而继发急性肾损伤的可能。

七、抗凝监测

1.我们推荐评估并记录抗凝治疗前的凝血状态，包括血红蛋白、血小板计数、凝血酶原时间(PT)及活化部分凝血活酶时间(APTT)等。

2.我们推荐华法林起始剂量为2～3mg/d，维持INR 2.0～3.0，治疗窗内时间＞70%；

3.由于华法林受到多种因素的影响(包括遗传、药物和食物等)，我们推荐应该加强患者教育和随访。

4.我们推荐在接受华法林治疗的患者中，国际标准比值（INR）应该在抗凝治疗开始时至少每周测定1次。

5.我们推荐当INR达到目标值且华法林剂量相对固定后，可以每4周检查1次。

6.我们推荐使用NOACs之前，患者必须接受基线肾功能检测。

7.我们推荐应该根据肾功能情况，按照KDIGO指南推荐的频率对患者进行定期复查(见表4)，应该根据肾功能变化对NOACs进行相应的剂量调整(见表5)。

表4 KDIGO指南对CKD不同分期的复查频率建议

表5 新型非维生素K拮抗剂口服抗凝药剂量推荐表

八、定期随访和评估

1.我们推荐应该定期随访并在随访中重新评估患者血栓栓塞风险、出血风险、心血管危险因素、合并症和肾功能状况。

2.我们推荐对于血栓栓塞风险低的患者(男性CHA2DS2-VASc评分为0，女性评分为1)，应该在首次评估后4～6个月内进行重新评估。

3.我们推荐对于出血风险高的CKD患者(即HAS-BLED≥3)，随访频率应该增加[例如，肾功能检查的最低频率(月)=肌酐清除率÷10]。

九、活动性出血后的处理

1.我们推荐对于口服抗凝药物发生活动性出血的患者，评估患者的血流动力学、血压、凝血功能、肾功能等指标，根据患者出血严重程度采取相应治疗措施。

2.我们推荐对于少量出血患者，可以暂缓抗凝药物的应用；并重新评估患者的血栓栓塞风险与出血风险。

3.我们推荐对于中重度出血患者，应立即停用抗凝药物、查找出血原因并给予相应治疗。

4.我们推荐对于威胁生命的大出血，考虑使用抗凝药物的拮抗剂或紧急输入(活化)凝血酶原复合物浓缩物。