“基础胰岛素”联合“口服降糖药”，以下10个问题务必知晓

导读：“基础胰岛素”和“口服降糖药”都是糖尿病管理中必不可少的有力武器，两者“并肩作战”的情况也较为常见。两药联合，以下10个问题务必知晓。

目前，我国临床使用的基础胰岛素主要包括中效胰岛素（中性鱼精蛋白锌胰岛素，NPH）、长效胰岛素（精蛋白锌胰岛素，PZI）、长效人胰岛素类似物（甘精胰岛素、地特胰岛素）以及超长效胰岛素（德谷胰岛素），特点见表1。

➤中效胰岛素：NPH是人胰岛素锌晶体与鱼精蛋白结合在皮下形成结晶的基础胰岛素。特点是：变异性较大，具有明显峰值，低血糖发生的风险相对高。

➤甘精胰岛素：甘精胰岛素是一种长效人胰岛素类似物。特点是：药效平稳、血药浓度无显著峰值，能更好地模拟生理性基础胰岛素分泌，减少低血糖风险。

➤地特胰岛素：地特胰岛素是一种长效人胰岛素类似物。特点是：作用曲线平坦，持续作用时间可达16~24 h，每天1次注射可以有效控制基础血糖，低血糖事件发生风险低，与治疗相关的体重增加较小。

➤德谷胰岛素：德谷胰岛素是一种长效胰岛素类似物。特点是：相较于人胰岛素，德谷胰岛素通过重组DNA技术而获得，具有独特的作用机制、作用时间延长、平稳提供胰岛素、疗效好、血糖变异性低、低血糖风险低、安全性好、给药灵活且不影响血糖控制。

表1 基础胰岛素药物特性一览

问题一：哪些口服降糖药可以与基础胰岛素联用？

常用降糖药物如双胍类、磺脲类、α-糖苷酶抑制剂、格列奈类、噻唑烷二酮类、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）类、钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂类药物，均可以和基础胰岛素联合使用。

划重点：需要注意的是对于超重或肥胖的糖尿病患者，应优先考虑与可降低体重或者对体重影响小的药物联合使用。

问题二：基础胰岛素联合“二甲双胍”，应注意什么?

二甲双胍可以改善胰岛素抵抗，抑制肝糖输出，提高外周组织对葡萄糖的摄取和利用，与基础胰岛素作用机制互补，可进一步降低空腹血糖，且发生低血糖风险小，体重增加不明显。

注意事项：需要注意的是潜在低血糖风险和二甲双胍的消化道不良反应。

问题三：基础胰岛素联合“α-糖苷酶抑制剂”，应注意什么?

α-糖苷酶抑制剂抑制糖苷酶活性，延缓碳水化合物在小肠上部的吸收，联合基础胰岛素进一步降低餐后血糖，改善HbA1c的效果与DPP-4i、TZD和GLP-1RA联合基础胰岛素之间的降糖疗效差异无统计学意义。

注意事项：需要注意的是低血糖风险和α-糖苷酶抑制剂的消化道不良反应。

问题四：基础胰岛素联合“磺脲类”，应注意什么？

磺脲类降糖药刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平，联合基础胰岛素，进一步降低白天血糖。

注意事项：需注意监测血糖，及时调整药物剂量，避免低血糖。

问题五：基础胰岛素联合“格列奈类”，应注意什么？

格列奈类药物刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平，联合基础胰岛素，进一步降低白天血糖。

注意事项：需注意监测血糖，及时调整药物剂量，避免低血糖。

问题六：基础胰岛素联合“DPP-4i”，应注意什么？

二肽基肽酶IV抑制剂（DPP-4i）提高内源性GLP-1水平，增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌。联合基础胰岛素可进一步改善血糖，尤其是餐后血糖。

注意事项：需要注意低血糖发生风险。

问题七：基础胰岛素联合“噻唑烷二酮类”，应注意什么？

噻唑烷二酮类（TZD）药物增加外周组织对胰岛素作用的敏感性，增加葡萄糖的利用。联合基础胰岛素，可进一步改善空腹血糖和餐后血糖，并降低胰岛素用量。

注意事项：需要注意的是，TZD可能导致水钠潴留，增加心力衰竭和骨折的发生风险。

问题八：基础胰岛素联合SGLT2抑制剂，应注意什么？

钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂抑制近端肾小管对葡萄糖的重吸收，使大量葡萄糖从尿液中排出。联合基础胰岛素，可进一步改善血糖，协同降糖，体重增加少。

注意事项：需要注意的是低血糖风险、生殖系统感染风险和酮症酸中毒风险等。

问题九：两药联合，基础胰岛素的起始与剂量调整?

使用口服药物联合基础胰岛素治疗时，基础胰岛素的起始剂量建议：

➤基础胰岛素起始剂量可为0.1~0.2 U/kg/d；

➤肥胖患者或HbA1c>8.0%时，可考虑0.2~0.3 U/kg/d起始，随后进行个体化剂量调整；

➤中效胰岛素NPH建议起始剂量为0.1~0.2U/kg/d或10.0 U/d。

建议按照以下方案调整基础胰岛素剂量：

起始基础胰岛素治疗后，需根据患者的空腹血糖及时调整胰岛素剂量，并预防低血糖的发生风险。临床推荐的基础胰岛素剂量调整方案见下表。胰岛素剂量应根据个体化血糖控制目标进行调整。医生也可指导患者进行简便易行的自我胰岛素剂量调整，通常每3天调整一次直至空腹血糖达标，但需注意的是调整频率和调整的剂量均需遵循个体化原则。

表2 基础胰岛素剂量调整方案

划重点：

➤胰岛素剂量应根据患者的个体化需要进行调整，对预期的血糖水平也需个体化设定、本品剂量及给药时间进行个体化确定调整；

➤如果患者体力活动增加、目常饮食改变或者在伴发疾病期间，出现易发低血糖高血糖的情况时，可能需要调整剂量。

问题十：联合口服药物治疗时，基础胰岛素剂量的使用上限是？

研究表明，当口服药物联合胰岛素治疗，基础胰岛素剂量达到0.5-0.6U/kg/d以上时，继续加大胰岛素剂量对于进一步改善HbA1c和血糖控制的效果并不明显。此时，建议转换成基础胰岛素联合餐时胰岛素治疗方案或预混胰岛素多次注射治疗。

划重点：当基础胰岛素剂量达到0.5-0.6U/kg/d以上时，考虑调整治疗方案。

参考资料：

[1]中华医学会糖尿病学分会，中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志，2021，13（4）：315-409.DOI：10.3760/cma.j.cn115791-20210221-00095.

[2]中华医学会糖尿病学分会神经病变学组.基础胰岛素临床应用常见问题指导建议——三十三问[J].中华糖尿病杂志，2020，12(05):289-296.DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20200221-00089.

[3]纪立农，陆菊明，朱大龙，等.成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议[J].中国糖尿病杂志， 2017， 25(1):2-9. DOI:10.3969/j.issn.1006-6187.2017.01.002.