姚旭东教授：膀胱癌根治术后输尿管肿瘤复发的处理与思考

导读 2023年9月9日，由中华医学会、中华医学会泌尿外科学分会（CUA）主办的CUA第17次全国泌尿男生殖系统肿瘤专题会议于线上盛大召开，为我国泌尿肿瘤领域新技术、新理念与新疗法的交流推广提供了卓越的学术平台。会上，同济大学附属第十人民医院姚旭东教授基于该中心的8年回顾性数据对膀胱癌根治术（RC）后输尿管肿瘤复发的处理进行了精彩讲解，医脉通整理如下。

RC术后输尿管复发的现状与困境 

膀胱癌是我国常见的泌尿系统恶性肿瘤，而根治性手术是膀胱癌主要的治疗手段之一。接受RC术后的患者也有可能面临肿瘤的复发或转移。据欧美数据显示，RC术后患者复发/转移发生率约为29%，其中复发部位在上尿路的发生率为1~2%。另一项共纳入27项研究，包含13185例RC患者数据的Meta分析结果显示，RC术后上尿路肿瘤复发率为0.75%~6.4%，复发患者中有62%因不适症状（尤其是血尿）就诊后发现，其余38%在术后随访检查时发现。

 RC术后输尿管复发患者的外科治疗手段常见肾输尿管切除（RNU）、肿瘤输尿管节段切除和输尿管造口等，但一项包含193例患者的研究显示，仅36%的患者能从中实现生存获益。姚旭东教授表示，RC术后上尿路复发灶早期隐匿、诊断困难且治疗棘手，且这类患者通常预后不佳，因此泌尿外科同道有必要了解和掌握RC术后输尿管肿瘤复发的诊疗要点，尽可能改善患者的生存结局。

RC术后输尿管复发的危险因素及手术治疗 

结合上海十院单中心自2015年收治的RC术后输尿管肿瘤复发的13例患者病例数据，姚旭东教授详细解读了这类患者的诊治过程。患者特征显示，RC时患者中位年龄为72（范围：42~83）岁；RC病理结果均为高级别尿路上皮癌（HG-UC），5例伴原位癌，2例输尿管切缘异常；输尿管肿瘤复发中位时间为33（范围：14~80）个月。姚旭东教授结合具体病例分析到，这些患者多是在随访时确诊复发，并且输尿管肿瘤的复发与原发灶肿瘤分期有关，T2及T3期肿瘤更易复发，治疗上仍以RNU或节段切除为主。

RC术后输尿管肿瘤复发的危险因素中，与原发肿瘤特征相关因素包括输尿管受累（最为常见）、多灶性肿瘤及非浸润性肿瘤等，外科操作相关因素为切缘阳性、术前输尿管置管等。一项包含了1397例RC患者的研究结果显示，初始输尿管切缘阳性增加了患者的复发风险，即使最终切缘阴性，初始切缘阳性的患者复发风险仍高于初始切缘即为阴性的患者。伯尔尼大学医院进行的一项研究显示，留置DJ管、反复膀胱灌注治疗是上尿路肿瘤复发的独立危险因素。此外，输尿管末端术中冰冻活检也存在敏感性不足（低至69%）的局限性。

RC术后输尿管肿瘤复发的手术治疗： 

肾输尿管全长切除：上尿路尿路上皮癌（UTUC）的标准术式

√ 治疗RC术后输尿管复发肿瘤有时应用受限（输尿管肿瘤术前诊断不明确；RC术后肾积水——功能性孤立肾）

输尿管镜下治疗：用于治疗低危非浸润性UTUC

√ 往往不适用于RC术后输尿管复发肿瘤（多为浸润性或局部进展性肿瘤）

输尿管探查/节段切除：

√ 术中探查明确

√ 局部病灶可切除充分

√ 适用于功能性孤立肾患者

√ 结合系统治疗，可取得更好效果

专家小结 

最后，姚旭东教授总结：（1）RC术后输尿管肿瘤复发少见，与原发肿瘤的特征、切缘状态密切相关；（2）RC术中规范操作可减少输尿管肿瘤复发，此外也应重视高危患者的随访监测；（3）输尿管复发治疗手术方案需结合个体情况制定。输尿管节段性切除联合化学/免疫/抗体偶联药物治疗是部分患者的有利选择。