GW-ICC 2023专访 | 薛玉梅教授：房颤消融推荐级别不断提升，前景广阔，但探索之路仍漫漫

      导管消融是房颤治疗的重要策略之一，随着近年来相关技术的发展，术式安全性和有效性不断提高，操作时间逐渐缩短，其在指南中的推荐级别也不断提升。为进一步了解房颤导管消融相关进展、并发症等，在第34届长城心脏病学大会（GW-ICC 2023）暨亚洲心脏大会（AHS 2023）期间，医脉通特邀广东省人民医院薛玉梅教授分享新鲜学术资讯，探讨热点临床问题，启迪临床实践。

医脉通：随着相关研究的日益增多，房颤导管消融在指南中的推荐级别也不断提升。对于房颤导管消融，请介绍一下目前指南是如何推荐的？哪些患者适合进行导管消融？

薛玉梅教授：近20年来，房颤导管消融的适应证一直在不断变化。随着循证医学证据地累积，房颤导管消融的推荐级别逐渐增强。例如，2020年欧洲相关指南和2023年中国房颤消融指南推荐给予药物治疗无效的症状性房颤患者Ⅰ类推荐。此外，一些专家共识还指出，即使患者未进行药物治疗，消融也可以作为房颤患者的一线治疗方案。对该推荐我国专家共识给予Ⅰ类推荐，国际相关专家共识给予ⅡA 类推荐。因此，关于阵发性房颤的导管消融目前没有太大争议。

对于持续性房颤患者，如果患者合并与持续性房颤相关的心衰，则导管消融可作为Ⅰ类推荐。此类患者应尽早进行房颤消融，以改善患者的心衰状况和预后。对于持续性房颤患者，如果药物治疗无效，导管消融也可以作为Ⅰ类推荐。

总体而言，对于大多数房颤患者而言，房颤导管消融是一种控制节律行之有效的办法。目前房颤导管消融的覆盖面非常广，但应除外房颤存在时间比较长、持续时间比较长或心房非常大等经评估后预期消融获益不大的患者。这部分患者或可被归为永久性房颤，房颤为其伴随状态，卒中、猝死等并发症的预防至关重要。

医脉通：随着房颤消融相关研究证据的日益增多，房颤消融相关并发症问题也日益突出。房颤消融治疗过程中会出现哪些并发症，该如何应对？

薛玉梅教授：在追求房颤消融有效性的同时，安全性同样不容忽视。在临床实践中，一定是在安全的前提下追求更高的成功率和远期窦性心律维持率。在房颤消融的起始阶段，并发症发生率相对比较高，但在2013-2018年和2018-2022年这两个阶段中，房颤消融并发症的整体发生率逐渐减少。

虽然对房颤消融并发症的讨论从未停歇，对手术安全性的严格要求也从而松懈，但术中并发症的发生仍不可避免。尽管如此，我们仍可采用多种方法来减少并发症的发生。

首先，对术者进行培训，以提高术者对解剖结构的认识和对标准化操作流程的熟练程度。

其次，了解不同导管的操作性能。不同厂家的导管等消融产品的操作方法可能有所不同，术者应熟悉每家公司产品的差异，而非仅凭对单一导管的操作经验去进行其他导管的操作。

第三，进行团队协作，早期识别在操作消融导管过程中可能发生的并发症。在导管消融过程中，可能难以避免的出现安全性问题，此时应进行团队协作，发挥团队力量，争分夺秒地进行抢救。有些患者的并发症可能发生的非常突然，如心包填塞，但穿刺引流或开胸手术基本可治愈。对于进行开胸手术的患者，如果在手术缝合关胸后，伤口出现渗血，则需要重新进行修补。在消融操作过程中，如超声心动图观察到患者的心脏波动非常弱，则可能提示应激性心肌病等，后续抢救过程更为复杂，也更为惊心动魄。此时，进行多学科团队协作，更有助于患者的成功抢救；后续再进行一系列康复则可恢复较好。因此，在处理并发症时医生应竭尽全力，团队力量也不容忽视。

第四，并发症的减少或避免需要整个行业的努力。不同能量方式的安全性考量不同，例如目前认为脉冲场消融（PFA）可避免食道漏或膈神经损伤，被认为非常安全。然而，有报道显示PFA也有其不良反应，因此也并非绝对安全。

总体而言，消融术式不可能绝对安全，在操作过程中不可避免的出现一些相关风险；谨慎操作、密切观测术中参数、严格培训、规范操作流程，并进行团队协作，可使大部分患者成功进行消融。

医脉通：您对于未来房颤消融技术发展的前景有何展望？您认为哪些方面还需要进一步的研究和探索？

薛玉梅教授：近年来，房颤消融治疗方面的相关探索从未停歇。

PFA是目前房颤消融治疗的一个方向。PFA相关探究正在如火如荼地进行，国内外均有许多企业在进行相关产品的研发。目前，波科的PFA产品已经上市，其他多家厂商的产品也在进行临床试验。从理论上讲，PFA的安全性较好，目前发表的PFA相关并发症大多数与操作相关，与能量本身的相关性较小。然而，进行PFA的疼痛感非常强，许多患者需要进行全麻。未来可以进行相关的能量改进，以使临床医生更便捷地应用PFA来治疗房颤患者。

常规射频消融能量仍然是房颤消融的基础。射频消融可以在某些心脏特殊部位进行消融，可以按照术者的规划进行选择性消融而不是非选择性处理。随着证据的积累，房颤射频消融的安全性显著增加，但仍有必要进一步增加其安全性。在本届长城会上，也提到了一些食道漏的预防方法，如利用牵引器将食道牵引到消融点以外或者进行温度监测等。

总体而言，房颤消融治疗的前景广阔，但探索之路仍然漫漫。如何既能保证消融术式的简便、易行，又确保消融的安全有效，费用合理对于房颤消融来讲至关重要，因此未来仍需进行技术和能量方面的改进；在安全性方面也有很长的路要走。

专家简介

薛玉梅教授

广东省人民医院，主任医师，博士生导师，心内科副主任中国生物医学工程学会心律分会 候任主任委员广东省医学会心脏起搏与电生理学分会候任主任委员
中华医学会心电生理和起搏分会 委员兼女医师联盟副主任委员美国心脏病学会会员（FACC Fellow）、美国心律学会会员（FHRS）
广东省临床医学学会肿瘤心脏病学专业委员会主任委员广东省精准医学应用学会心律失常分会常务副主任委员中国医师协会心律学分会委员 兼电生理女医师工作委员会副主任委员中国大湾区心脏协会副监事长、中国大湾区心脏协会心律失常分会副主任委员PACE、JCE、中华心律失常学杂志、中国心脏起搏与心电生理杂志、中华心脏与心律电子杂志、广东医学编委主持和参与国家级和省级多项课题，获广东省科技进步奖二等奖主要研究方向为心脏起搏与心电生理，特别是心房颤动的基础和临床研究，擅长经导管射频消融及起搏器植入治疗各类心律失常。曾赴德国、澳大利亚、美国访问学习。

第34届长城心脏病学大会（GW-ICC 2023）