2023-09-19 19:13:00来源:Rheumatology (Oxford). 2023 Sep 5:kead461 医脉通编译阅读:48次
成人still病(AOSD)是一种少见的、病因不明的全身性自身炎症性疾病,以发热、皮疹、关节炎或关节痛、咽痛、肝脾及淋巴结肿大、外周血白细胞总数及中性粒细胞比例增高等为主要表现。该病是临床上发热待查疾病的主要病种之一,其临床特征非特异性,容易造成误诊和漏诊。
9月5日,荷兰专家组发布《Management of adult-onset Still's disease: evidence-and consensus-based recommendations by experts》,就AOSD患者的诊断和治疗策略形成29项建议,包括与诊断和诊断检查、治疗应答和缓解的定义、糖皮质激素和甲氨蝶呤的使用,以及治疗减量相关策略。治疗建议汇总如下:
儿童与成人still's病
1.儿童still's病的临床表现与成人发病患者非常相似,因此可被认为是同一疾病谱系疾病(证据水平/推荐等级:3B/C)。
2.早期使用生物制剂可改善AOSD成人患者的预后(5/D)。
AOSD的诊断
1.对于疑似AOSD,建议采用Yamaguchi标准进行诊断(5/D)。
2.AOSD的重要鉴别诊断包括感染、恶性肿瘤、全身性疾病、血管炎和其他自身炎症综合征。如果存在疑似表现,应根据指征排除这些诊断(5/D)。
3.早期诊断和治疗可以预防AOSD相关并发症。因此,对于非甾体抗炎药单药治疗无效的AOSD,必须要详细检查以明确诊断(5/D)。
4.除了标准的实验室检查外,包括血液培养,还应确定血清铁蛋白水平,并考虑测定可溶性IL-2受体(sIL-2R)和可能的IL-18作为更敏感的炎症标志物,最好在开始使用糖皮质激素之前进行检测(5/D)。
5.如果有持续发热或怀疑有潜在淋巴瘤,在开始糖皮质激素治疗之前,应及时按照不明原因发热方案进行PETCT筛查(5/D)。
6.如果怀疑巨噬细胞活化综合征(MAS)/噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(HLH),最好在开始使用糖皮质激素治疗之前进行骨髓穿刺(5/D)。
7.对于病情严重的疑似AOSD,应争取在4天内明确诊断(5/D)。
8.相比于使用糖皮质激素(可能导致血清细胞因子下降),短效IL-1阻断剂对于鉴别诊断的干扰较小(4/D)。
9.对于疑似MAS和AOSD患者,即使不符合所有标准,也不应延迟MAS相关靶向治疗(4/C)。
AOSD的治疗
生物制剂
1.在AOSD诊断不明确的情况下,短效IL-1阻断剂的试验性治疗有助于诊断(5/D)。
2.如果使用Il-1阻断剂作为诊断性治疗,应首选短效制剂(5/D)。
3.如果不太可能发生细菌性脓毒症,在危及生命且病情进展迅速的AOSD患者中,即使尚未看到所有检测结果,也可以开始使用短效IL-1阻断剂(1B/B)。
4.IL-1阻断是AOSD病程早期的有效治疗方法,包括糖皮质激素初始治疗者(2B/B)。
5.在病情进展迅速的AOSD中,最初可以不使用糖皮质激素,仅IL-1阻断剂单药治疗。如果2天内未见临床改善,可将短效IL-1阻断剂的剂量加倍或添加糖皮质激素(5/D)。
6.IL-6阻断是糖皮质激素抵抗或糖皮质激素依赖性AOSD的治疗选择(2B/C)。
7.在AOSD中,IL-1或IL-6阻断优于TNF阻断,然而TNF阻断可能对一些无全身性表现的持续性关节炎患者有用(5/D)。
8.暂无证据表明不同形式的IL-1阻断剂的AOSD的疗效存在差异(5/D)。
9.对于病情危及生命或迅速进展的AOSD,并且更愿意使用短效IL-1阻断剂的患者,可以每天使用200-400mg阿那白滞素并联用糖皮质激素(5/D)。
激素和甲氨蝶呤
1.对于轻度AOSD,如果非甾体抗炎药(NSAIDs)无法充分控制疾病,可添加糖皮质激素±甲氨蝶呤,但应避免长期大剂量使用糖皮质激素(4/C)。
2.大剂量糖皮质激素对AOSD有效,但鉴于其副作用,应注意控制该治疗的频率和持续时间(2B/B)。
3.在出现警告性病症的情况下,甲泼尼龙静脉冲击治疗优于长期大剂量使用口服制剂(4/D)。
4.添加甲氨蝶呤可能有助于治疗AOSD的关节炎症状,但很少有证据支持其治疗具有全身性特征的患者(4/C)。
5.如果出现危及生命的AOSD症状,应尽快开始糖皮质激素与生物制剂联合治疗,或糖皮质激素单药治疗(2B/C)。
疾病缓解/治疗减量
1.AOSD对治疗应答可定义为血清铁蛋白降低、临床症状改善、CRP和/或ESR降低(5/D)。
2.AOSD的疾病缓解可定义为血清铁蛋白水平正常化、无临床症状、CRP和/或ESR正常化(5/D)。
3.AOSD的治疗中,应以不使用或低剂量使用糖皮质激素(相当于泼尼松≤7.5mg/天)达到临床缓解为目标(5/D)。
4.如果停用糖皮质激素后,在IL-1阻断剂逐渐减少的情况下疾病持续缓解3个月,可以进行如下减量策略(5/D):
短效IL-1阻断剂100mg/d皮下注射,如果持续缓解,每隔一天逐渐减少剂量,持续4-6周,直至完全停用。
对于长效IL-1阻断剂,通过增加给药间隔频率逐渐减少:剂量为150mg皮下注射,每次延长间隔1-2周。间隔达到10-12周且无疾病症状时可考虑停药。
参考文献:Leavis HL, van Daele PLA, Mulders-Manders C, et al . Management of adult-onset Still's disease: evidence- and consensus-based recommendations by experts[J]. Rheumatology (Oxford). 2023 Sep 5:kead461.