王天龙教授：老年患者围术期管理的挑战与应对策略

王天龙教授：2012年，在中华医学会麻醉学分会第十一届主任委员刘进教授的倡导下，由我牵头筹建中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组。经过十余年的临床研究和实践，我们对老年病患的生理变化特征和麻醉管理有了更深刻的认识。老年患者手术麻醉最大的特点是患者本身给麻醉带来的影响，其困难和挑战主要体现在老年患者器官功能随着年龄的增长而衰退，且常合并其他疾病，包括从大脑到肺脏、到心脏、到肾脏、到肠道等一系列的内科疾病，使患者的功能状态出现进一步损减。因此，在老年患者麻醉管理时既要保证手术的成功，也要在手术过程中确保重要脏器不会受到进一步的损害。

此外，老年患者麻醉管理的最大难点在于术后并发症多、病死率高。低手术率、低麻醉率、高风险率等因素一直影响着老年患者麻醉管理的安全实施。为此，过去十年中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组开展了一系列富有成效的工作，例如发布老年患者围术期管理指南及专家共识、举办“老年麻醉与围术期管理”系列线上公益云活动，推动老年麻醉发展迈上新台阶。到目前为止，我国老年患者不能手术、不能麻醉、高风险等问题基本上得到了有效解决，老年患者围术期安全得到有力保障，但部分高龄高危患者不能麻醉、不能手术、病死率高、并发症多的困境仍然存在，未来这方面还有更多工作要做。

王天龙教授：今年，我和我院骨科专家鲁世保教授共同在中华医学杂志发布了《高龄患者脊柱融合术加速康复外科临床实践专家共识（2023版）》。本共识结合老年患者自身的特点从多方面细节管理入手，对高龄脊柱手术患者的临床实践措施进行了详细介绍，其中共识仅有部分内容与成年患者麻醉管理内容相似，绝大部分内容并不相同。因此说，高龄患者的麻醉管理绝不是成年患者麻醉管理的翻版，有其自身的特点。我相信，此次共识的发布将进一步提高高龄脊柱融合手术的安全性，使患者的长期生存率得到更好的保障。

高龄脊柱手术患者的麻醉方式为全身气管插管麻醉，喉罩都不能应用，因为这类患者常采取俯卧位的特殊体位，在通气管理方面有较高的要求。在术后管理方面，可采取术后早期拔出导尿管、术后早期下地活动、术后早期进食等措施，为患者创造有利的条件，让患者术后恢复更快。

王天龙教授：液体治疗是老年患者围术期管理的重要组成部分，也是围术期麻醉医生常面临的问题之一，临床上液体输入不足或输入过量均会导致并发症发生。从既往研究来看，围术期输液不足，易导致组织器官灌注不足，出现组织器官缺血缺氧；而过量输液则可引起组织水肿，损害患者心、肺等脏器功能，这两种情况会造成老年患者输液方面出现“两个极端”。对此，一部分专家主张严格的限制性输液，一部分专家主张自由输液，实际上这两种做法均会导致术后发生输液相关的严重并发症。因此，在老年麻醉管理当中，针对液体输注提出了合理性管理方案，即目标导向液体管理（GDFT）联合预防性使用缩血管药物管理，GDFT可防止过度限制性输液导致的脏器血流灌注不足，预防性使用缩血管药物可防止输液过度导致的脏器水肿及术后脏器功能恢复延迟。

王天龙教授：术后谵妄是老年麻醉领域的重大难题之一，由于其发病率高，不仅影响患者快速康复及长期生活质量，还伴有长期的认知功能减退的症状，所以围手术期术后谵妄的预防远远比治疗更重要。国内外多项研究显示，术后谵妄是多种因素相互作用的结果，其预防措施需要多措并举、多管齐下，才能把术后谵妄的发病率降到最低程度，这是未来从术后谵妄治疗向术后谵妄风险预测及有效预防的重要转变。总体上看，术后谵妄可以从以下6个方面进行预防：

（1）尽量避免使用增加术后谵妄风险的神经毒性药物：国内外指南提到抗胆碱能药及苯二氮䓬类镇静催眠类药物是诱发谵妄发生的高危用药。因此，要避免使用这类药物。

（2）选择合适的麻醉方式：2023年王东信教授团队在BJA杂志发表了一项多中心随机对照研究，首次阐明与七氟烷吸入麻醉相比，丙泊酚静脉麻醉使老年患者术后谵妄发生率降低30%。

（3）做好应激管理：术中氧化应激可增加神经损伤，导致谵妄，做好应激管理可有效降低谵妄发生率。

（4）优化血压管理：低血压引起的大脑缺血缺氧是发生术后谵妄的高危因素。因此，良好的血压管理可降低术后谵妄的发生率。

（5）充分镇痛：疼痛是术后谵妄的常见诱因之一，改善术后疼痛会降低患者术后谵妄的发生风险。

（6）预康复治疗：老年患者术前合并脑部疾病是导致发生术后谵妄的独立危险因素，术前进行有效的多学科评估，并针对谵妄的危险因素做相应的预康复治疗，可有效预防术后谵妄的发生。

总的来说，预防谵妄的发生是麻醉医生未来努力的目标，因为对于曾经出现过谵妄的患者来说，无论谵妄治愈率多高，大脑都已经受到了不同程度的损害，给患者术后恢复带来不良的影响甚至增加病死率。因此，与治疗相比，谵妄的预防显得更为重要。