方向明教授：急危重症患者的围术期管理
2023-09-22 09:12:34来源：中华医学会麻醉学分会阅读：88次
会议官网中华医学会第28次全国麻醉学术年会（2023） 时间：2023/09/21~09/24 地点：湖南省长沙市 进入会议
急危重症患者的安全管理是医院工作中非常重要的一环，而麻醉科在急危重症患者的围术期管理方面更是起到了不可或缺的作用，为保障患者的生命安全做出了巨大的努力。值此中华医学会第28次全国麻醉学术年会召开之际，记者有幸邀请到浙江大学医学院附属第一医院总部麻醉科方向明教授，针对急危重症患者的围术期管理等相关话题进行了分享，希望能够对广大医学同道有所启发。
专家介绍
方向明 教授
方向明教授：目前全球每年外科手术数量已超过3亿人次，麻醉是手术治疗过程中必不可少的环节，麻醉学科的内涵已经拓展到临床麻醉、危重症救治、疼痛诊疗等方面。近年，国内外关注的危重症救治重点是：创伤患者的出凝血平衡、院前急救、心肺脑复苏后的诱导性低温及神经功能等重要脏器的保护、脓毒症和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的救治。过去一年，我国麻醉医师在这些科学问题上的研究成果，已逐渐显现出我国在急危重症研究领域的国际话语权。主要体现在以下几个方面。
（1）在老年患者镇静药物对围术期脏器的保护方面，王东信教授团队开展的大样本、多中心、RCT研究，比较了丙泊酚静脉麻醉和七氟烷吸入麻醉对术后谵妄发生率的影响，发现丙泊酚静脉麻醉把术后谵妄的发生率降低了近1/3。熊利泽教授和董海龙教授团队首次在JAMA Surgery上报道，依托咪酯可一过性抑制手术患者肾上腺皮质功能，两种药物对术后并发症的发生率差异无统计学意义。
（2）在术后预后的流行病学研究和体温管理策略方面，俞卫锋教授团队历时10年，纳入了500余例儿童肝移植病例，研究发现重症监护病房逗留时间、儿童终末期肝病评分系统评分、术前血红蛋白（Hb）水平、手术时长是影响患儿术后长期预后的独立危险因素。黄宇光教授团队发表在The Lancet的多中心、随机对照研究发现，术中低体温（35.5 °C）与正常体温（37 °C）对手术患者预后差异无统计学意义，术中做好基础的保温措施使人体核心体温不低于35.5 °C即可，这为节约医疗资源提供了循证依据。
（3）在脓毒症和ARDS研究方面，刘克玄教授团队、于泳浩教授和谢克亮教授团队、缪长虹教授团队、邓小明教授团队和我们团队分别聚焦肠源性脓毒症、脓毒症脑病、脓毒症心肌病的发病机制和防治，探讨了氧疗、β-烟酰胺单核苷酸、中性粒细胞的NETs、组织常驻巨噬细胞在其中的作用。这些研究成果获得国际同行的高度认可。
（4）在单个器官损伤研究方面，嵇富海教授团队参与的一项国际多中心研究，发现外科大手术的患者中有18.4%发生手术相关术后急性肾损伤，其中不到1/10术后急性肾损伤患者需接受肾脏替代治疗。对高龄，伴有高血压、糖尿病、慢性肾病等基础性疾病，手术时间长，术前准备不充分的患者需要给予高度关注。杨建军教授团队在BJA杂志上发表了1篇报道，深入分析了干细胞治疗在围术期脑保护中的作用机制及其潜在的治疗作用。
最后，期望年轻的麻醉医师可以更多地关注和思考创伤、凝血、心肺复苏领域中的科学问题，而不是盲目地追逐热点。
方向明教授：谈到AICU设立的意义何在，这要追溯麻醉学科的发展历史并感恩几代专家为学科发展所付出的心血。
首先，在1989年国家卫生部颁发的第12号文件中，正式将麻醉学科确立为临床二级学科，1994年国家卫生部《医疗机构诊疗科目名录》中，将麻醉科首批确立为医疗机构一级诊疗科目。麻醉科工作内涵涉及临床麻醉、疼痛诊疗及急危重症的救治等等。相应地，麻醉医生和护理队伍的建设也被提上日程，尤其是COVID-19疫情暴发以来，麻醉科在急危重症患者救治中的重要作用被肯定。
其次，外科大手术患者风险较高，若合并严重创伤、多个部位损伤、高血压糖尿病等慢性基础性疾病等，使患者围手术期的病理、生理变化更为复杂，甚至出现可逆性的脑功能紊乱，如谵妄。AICU的设立可为这部分患者提供术后苏醒、监护和救治等麻醉救治服务，并可以缓解重症监护病房床位和人力资源的紧缺现状。
最后，人口老龄化、生活方式变化、疾病谱改变以及外科技术的快速发展，使得原来不能手术治疗的患者有了手术的机会，术后急性生理功能紊乱导致的并发症也发生了变化，如老年患者容易出现术后认知功能障碍、谵妄等。AICU则可为这部分患者提供理想的监护和治疗场所。
此外，临床研究也显示，患者在麻醉后恢复室（PACU）滞留时间越长（尤其是＞4~6 h），术后并发症的发生率越高，远期的死亡风险也将增加。AICU不仅有助于恢复患者内环境平衡，也可为病情变化，如再次出血风险大的、需再次手术的患者提供及时有效地救治。
在中华医学会麻醉学分会和中国医师协会麻醉学医师分会共同努力下，国家卫生健康委员会在2019年颁布了第884号文件《国家卫生健康委办公厅关于印发麻醉科医疗服务能力建设指南(试行)的通知》，文件中提出，要把麻醉科的门诊和AICU建设好，关于AICU建设也出台了相应的规范管理制度，主要包括收治范围、医疗服务能力、病房的设置、人力资源配备4个方面，指导各医院开展AICU建设工作。
方向明教授：在外科手术患者中，脓毒症是仅次于高血压、糖尿病的第三大常见合并症。脓毒症本身起病急、病死率高，且又合并外科手术、麻醉药物应用以及各种有创操作等多重打击，导致多系统器官功能损伤加剧，病情更加复杂、凶险。如何对脓毒症手术患者进行麻醉救治是一个国际性难题。以往国际上对脓毒症的研究主要集中于TLRs信号通路，但对此研发的靶向药物在临床试验中均告失败。迄今为止，脓毒症尚无特效治疗药物。外科脓毒症患者，不同于第三版的定义：感染+机体异常反应+器官功能损伤。它的发病机制中，内源性危险分子、非Toll样受体有着重要的作用。
根据发病机制的特殊性，脓毒症患者的围术期管理不能简单地采用脓毒症集束化治疗方案进行救治，其麻醉救治关键点如下：（1）维持组织的有效灌注至关重要。在麻醉诱导时尽量避免对血流动力学的影响。（2）需要预警胃肠道蠕动差、急诊饱胃这类患者，容易发生反流误吸，导致吸入性肺炎，加重肺损伤。可采用侧卧位下可视化气管插管技术，这样可显著降低反流误吸的风险。（3）术中需要关注患者的液体、容量管理，可利用经食管超声心动图（TEE）、脉波指示连续心排血量监测（PICCO）等检测手段精确地进行目标导向液体治疗，精确地使用血管活性药物和血制品。（4）术中推荐采用肺保护性通气策略，避免加重肺损伤，影响氧合。（5）对于合并脓毒症脑病的患者，血脑屏障受损，应注意术后脑功能保护。（6）对于严重脓毒症合并心、肾脏器功能损害者，应尽早使用连续肾脏替代疗法治疗。（7）转运到重症监护病房过程中应持续监护各项生命体征，携带抢救药品，确保转运过程中人员、设备、药品的顺利交接。
此外，还需要注意的是脓毒症作为常见、高危的急重症，需要特别重视患者围术期管理的相关基础研究、临床转化等问题。