刘克玄教授：选择个体化的液体治疗 利于改善患者术后转归
2023-09-22 09:21:18来源：中华医学会麻醉学分会阅读：217次
会议官网中华医学会第28次全国麻醉学术年会（2023） 时间：2023/09/21~09/24 地点：湖南省长沙市 进入会议
液体治疗是麻醉手术期间保证有效循环血容量正常，维持良好的组织灌注，维护内环境稳定的重要措施，是麻醉医师非常重要的一项工作。而对于不同的手术或患者，选择合适的液体治疗，对改善患者预后尤为重要。为此，记者特邀请南方医科大学南方医院刘克玄教授就液体治疗的争议、液体治疗策略的选择、不同液体治疗类型的特点等进行了观点及经验的分享。
专家介绍
刘克玄 教授
刘克玄教授：液体治疗是麻醉医师每天都要面对的问题，其目标是维持机体在围术期有效的循环血容量、保证组织和器官的有效灌注，维持体内水电解质和酸碱平衡。
液体治疗被关注的问题有很多，但传统且经常提到的一个是“晶胶之争”，即液体选择时，是选择晶体液还是选择胶体液的分歧，二者的区别主要在于溶质分子质量的大小上。其中，晶体液是临床应用较多的一类静脉输注溶液，溶质分子或离子的直径<1 nm，用于补充功能性的细胞外液缺失；胶体液是溶质分子直径>1 nm的溶液，大部分液体可以保留在血管内，对维持有效血容量可以起到较为持久、效率较高的作用。关注度较高的另一个问题是“干湿之争”，即液体量多少问题，在于进行限制性液体输注还是开放式液体输注。
以上问题在争议中，也有了新的进展，形成了一些新的观点。如这些年晶体液和胶体液的更新迭代，涌现出一批比传统更好的晶体液和胶体液。在液体输注量上，更加关注目标靶向液体治疗，这一治疗方式能够帮助麻醉医师更好地把握液体治疗在不同临床场景、不同情况下要输多少量的问题。如进行一台腹部手术时，通过采用当前常用的每搏输出量变异度（SVV）来监测液体反应性，以便于准确地判断液体的输注量。
刘克玄教授：开放式液体治疗即自由式液体治疗，实际上并没有一个非常准确的定义，普遍认为，开放式液体治疗是一种传统的液体治疗方式，需要考虑以下几点：（1）术前患者累计的液体损失量；（2）补充生理的需要量；（3）液体再分布，也就是考虑分布到第三间隙的液体量；（4）麻醉后导致血管扩张，部分有效循环血容量减少；（5）术中出血、蒸发等也需要补充液体。
对于限制性液体治疗，目前普遍认为不对术前液体丢失进行补液，原因是术前会给予患者口服200～400 ml的液体；不考虑第三间隙液体，原因在于第三间隙本身是一个假想的空间；不考虑麻醉后血管扩张所造成的容量不足进行补液，原因在于可以通过血管收缩药收缩血管，仅需要对生理需要量及术中失血量进行补充。就此可以看出，限制性液体治疗比开放式液体治疗的液体输入量要少很多。
目标靶向液体治疗指的是应用容量反应性原理，根据围术期不断变化的液体需求量进行个体化补液，优化患者围术期血流动力学的治疗。它首先需要一个“靶”，即监测指标。麻醉医师可以通过动态的容量监测指标的指导，精准调控液体输注量，SV、SVV、动脉压变异度等。传统的静态压力指标如中心静脉压、血压，不适合作为目标靶向液体治疗的“靶”。目前来看，目标靶向液体治疗是液体治疗中一个最优的选择。
刘克玄教授：补液治疗是指液体（如葡萄糖水、生理盐水、电解质、胶体液、血液、酸性或碱性液体等）通过输液器或口服进入人体内环境的治疗方法。对于液体类型的考虑，确实需要根据患者的具体情况进行选择，如手术类型、出血情况、血压情况等。
整体而言需要因人而异、因病而异。一般情况下补液可采用口服，而对于重度失水，危重患者需要采用静脉输液，原则上是缺什么补什么。补液前要详细询问患者的进食情况、大小便情况、呕吐次数、腹泻次数、体温高低、出汗多少等，结合患者的年龄、身体情况制定个性化的补液方案。
刘克玄教授：2022年5月，我们建立了华南地区首个AICU。这一年多以来，共收治了麻醉与手术后重症患者2500多例。AICU建立的意义主要有以下这几点。第一，为麻醉及手术后的重症患者提供了一个更安全的场所。AICU由麻醉医师负责管理，麻醉医师最熟悉患者术中的情况，因此患者术后的管理更有连续性；第二，可以避免患者在重症医学科发生的交叉感染；第三，避免进入重症医学科，降低了医疗费用；第四，给患者带来了更加舒适化的就医体验；第五，进一步提高麻醉科的医疗服务能力。
危重症患者液体治疗的要求比普通患者更高，需要更加精准的液体治疗，治疗策略可选择上面提到的目标靶向液体治疗。不同的液体治疗方案对患者预后影响不同。治疗方案选择不当时，如对于心功能不好的危重患者，选择开放式液体治疗就可能导致心肺功能负荷过重，导致心功能不全、心力衰竭、肺水肿等，进而延长患者的住院时间，增加了医疗费用；如选择合适的个体化治疗方案，有利于降低其他的疾病风险，有利于改善患者术后的转归。
刘克玄教授：从攻读博士学位到现在，我开展肠保护方向的研究已经有20多年，当初选择这个研究方向的原因在于肠是多器官功能不全的一个枢纽器官，或者叫做“始动器官”，肠一旦损坏，肠外器官会接二连三地被破坏。而脓毒症则是当前危重病医学领域的世界性难题，致病因素众多，其中肠屏障损坏就会导致肠源性脓毒症的发生。可见，肠保护、脓毒症这两个方向具有紧密联系，应加强对肠和脓毒症的认识，做好肠的保护，这是我一直聚焦肠损伤机制及肠保护策略研究的原因。
这些年来，我们团队在围术期缺血性肠损伤及脓毒症机制与防治方面取得了一点成绩，团队获得近20项国家自然科学基金的支持，我本人承担了8项国家自然科学基金（含2项国家自然科学基金重点项目），在European Respiratory Journal、Nature communications、Microbiome、Gut Microbes、Cell reports Medicine、Nature Communications、Br J Anaesth、Anesthesiology、Intens CareMed、Crit Care Med等国际杂志发表100余篇论文，以第一完成人获“广东省科技进步一等奖”一项。
近5年，我们团队重点关注肠道菌群、肠损伤与脓毒症之间的关系，在Microbiome、Gut Microbes、Cell Reports Medicine、Br J Anaesth等发表了该领域的研究成果。在未来，团队仍将在这一领域不断探索，希望能够将前期研究中筛选出来的肠道菌株以及肠道菌群代谢产物，进行临床转化。