多项欧洲肾脏病协会发布联合共识，明确CKD儿童和成人患者的血钙管理

    钙是一种人体必需的营养物质，在神经肌肉功能、酶反应、凝血反应等生理活动中起着至关重要的作用，同时钙也是骨骼的重要组成部分。钙的排泄与肾脏相关，然而慢性肾脏病（CKD）患者的肾功能异常，使得患者的血钙水平可能过高或过低，从而引起慢性肾脏病矿物质与骨异常（CKD-MBD）。CKD-MBD不仅会增加CKD患者的摔倒与骨折风险，还会增加患者血管钙化的风险，以及增加全因死亡风险。然而，CKD-MBD的管理基石为血钙管理，而血钙管理的基石则为钙的摄入。

      2023年9月11日，欧洲肾脏学会、欧洲CKD-MBD工作组、欧洲肾脏营养学会（ERN）以及欧洲儿科肾脏学会（ESPN）发布了联合共识，明确了CKD儿童和成人患者的每日钙摄入量的最佳标准、高钙血症和低钙血症的治疗方案。

每日钙摄入量的基本知识

①25岁以下的健康成人每日摄入1150mg的钙；

②50~70岁的健康男性和女性，应该每日摄入1200mg的钙；

③钙的摄入量应考虑饮食和药物的影响，包括钙剂和含钙磷酸盐结合剂；

④饮食调查问卷可以快速确定膳食钙的主要来源和大致摄入量；

⑤需要详细钙摄入量时，则建议使用3天前瞻性食物日记/记录；

⑥在估算吸收率时，需考虑不同食物中的钙生物利用度。

CKD患者的基本情况

01.钙的净摄入量

①对于CKD G3~4期的成人患者，每日钙净摄入量应为500~900mg；对于CKD G5~5D期的成人患者，每日钙净摄入量应为400~800mg的钙；儿童患者应与同龄人一致。

②随着CKD的进展，每日钙净摄入量应降低；

③膳食钙的摄入量存在地区差异，亚洲国家的膳食钙摄入量显著较低；

④含钙的磷酸盐结合剂可占每日总钙摄入量的60%~70%；

⑤CKD患者的钙生物利用度普遍受损，平均仅剩15%。

02.钙的排泄

①在CKD早期，尿钙排泄就会增加，并且会随着肾功能的下降尿钙水平会逐渐增加，在CKD G3期，每日钙排泄量为40mg；

②每日，经肠道排泄的钙量为100~200mg。

03.透析患者

①在评估透析患者的钙稳态时，除了考虑饮食钙和药物钙外，还应考虑透析对钙的影响；

②根据血浆-透析液钙离子的梯度、持续时间、超滤速率和骨骼情况可以判断钙离子是从血浆转移至透析液，还是从透析液转移至血浆，以及相关速率。

钙摄入量的具体建议

01.钙的总摄入量建议

①对于CKD儿童患者，钙的总摄入量应控制在与年龄匹配的正常范围内；

②对于CKD成人患者，钙的总摄入量不应低于800~1000mg/d;

③对于CKD成人患者，钙的总摄入量不应超过1500mg/d；

④对于接受强化透析、骨骼缺钙或处于婴儿期、青春期、妊娠和哺乳期的患者，每日钙的总摄入量可超过1500mg/d。

02.透析液的钙浓度

①对于血液透析液和腹膜透析液，钙离子浓度应在1.25~1.50mmol/L（2.5~3.0mEq/L）之间；

②如果患者需要补充钙离子（如骨骼缺钙或处于特殊时期），则透析液的钙离子浓度可适当增加，但不应超过1.75 mmol/L。

03.精确评估钙水平

首先，血钙并不能完全反映患者是否缺钙，因为血钙水平与激素密切相关。血清甲状旁腺激素（PTH）是反应骨转化和钙稳态的生物标志物，但特异性较低，而且不同测定方法之间存在较大变异性。因此专家建议做好以下6点可以较为精确的评估患者是否存在缺钙。

①对于CKD患者钙离子稳态的评估，医生应与营养师共同评估；

②对于CKD儿童患者，建议评估总钙摄入量（饮食+药物），血清钙、PTH，同时参考患者的年龄与CKD分级；

③对于CKD成人患者，在CKD确诊时就应评估其血钙，每12个月或出现血钙、PTH异常时，就应全面评估患者的钙离子稳态，且包括骨骼状况；

④以下患者发生钙缺乏和/或钙吸收障碍的风险较大，需密切监视、评估患者的钙稳态，包括：快速生长的儿童、老年患者、特定饮食偏好者（纯素食和素食主义者）、CKD 5期和透析患者、限制磷酸盐饮食者、吸收不良或服用质子泵抑制剂者以及严重维生素D缺乏者；

⑤治疗决策应基于血清钙、磷、PTH、碱性磷酸酶和活性维生素D的趋势，并综合考虑患者的年龄、CKD分期等情况；

⑥对于高危人群，需进行全面、个体化的全身钙状态评估，包括钙摄入、透析中的钙转移、矿物质代谢和骨转换的生物标志物以及骨成像。

04.补钙的最佳方式

①补钙的最佳方式为饮食调整，而不是钙剂或药品；

②具体调整方案应考虑生物利用度，磷酸盐摄入量以及充足的蛋白质摄入，这样机体才能正确吸收，利用钙；

③钙摄入的食谱应该个体化，考虑到患者的生物利用度、磷酸盐水平以及个人喜好；

④对于需要使用磷酸盐结合剂，而又需要补钙的CKD患者，首选钙基磷酸盐结合剂；

⑤钙剂、钙剂磷酸盐结合剂需随餐服用；

⑥柠檬酸钙剂应避免与含铝的药物联用。

低钙血症和高钙血症的治疗方案

①不论是CKD成人或儿童患者，都应尽量避免高钙血症；

②若出现高钙血症，则应首先调查是否为医源性原因所致，减少含钙药物、活性维生素D的使用和/或透析液中的钙水平；在调整处方后，高钙血症依然存在，则应评估患者是否存在与高钙血症相关的疾病，如结节病或肿瘤；

③如发生急性低钙血症，则应立即采取措施提升血钙，包括钙剂、活性维生素D及其衍生物和/或将透析液的钙离子水平临时增至1.75mmol/L；

④对于可能发生医源性低钙血症的CKD患者，如接受过甲状旁腺切除术、骨吸收治疗和拟钙剂的患者，应使用维生素D进行预防；

⑤建议对慢性低钙血症CKD患者的钙状态进行全方位评估。