临床思维｜肺炎支原体肺炎左氧氟沙星治疗无效，怎么办？

作者：乐清市第三人民医院

病例简介

患者，男，20岁，既往体健。此次因“咳嗽发热6天”入院。

患者咳嗽较剧，咳少许白痰，伴发热，最高体温41℃，无胸闷胸痛，无呼吸费力，无咯血盗汗，无关节疼痛皮疹。院外治疗仍高热，胸部CT示“右肺下叶感染”；血常规：白细胞 7.26×10^9/L；中性粒细胞百分比 64.8%，嗜酸性粒细胞百分比1.5%，C反应蛋白(超敏) 49.79mg/L（正常范围0-10mg/L），拟“肺炎”收住入院。

胸部CT（20230809，图1，图2，绿箭头处为肺部感染灶）

图1

图2 

入院后完善检查：痰找抗酸杆菌、痰培养阴性；呼吸道病毒核酸（咽拭子，包括腺病毒、甲乙流感病毒、呼吸道合胞病毒、人鼻病毒、肺炎支原体）：肺炎支原体阳性；肺炎支原体IgG、IgM阴性；肺炎衣原体IgG、IgM阴性；血清隐球菌荚膜抗原试验阴性；乳酸脱氢酶258U/L（正常范围88-240U/L）；白介素644.4pg/ml（正常范围<10pg/ml）；降钙素原0.216ng/ml；肝肾功能未见异常；电解质：血钠135.9mmol/L（正常范围137-147mmol/L）；

患者咽拭子示肺炎支原体核酸阳性（为提高标本阳性率可采用深吸气后用力咳出的痰液标本^[1]），病程未超过1周，故IgM阴性^[2]。患者“肺炎支原体肺炎”诊断明确，成人首选氟喹诺酮类药物左氧氟沙星治疗。

治疗3天（0810-0812），患者第4天（0813）体温下降至正常，正当我们感慨抗生素72小时评估疗效真理时，患者于8月14日下午又开始发热了，并且在8月16日体温高至40℃（体温单，图3）。

图3

患者疗程5天，体温稳定后复升，难道是药物热？

药物热是指患者使用药物直接或间接导致发热，表现为治疗过程中炎症好转，体温下降再升高。疗程2-7天内多见，部分可伴有皮疹，血嗜酸细胞升高，青霉素、头孢霉素、磺胺类最多见，左氧氟沙星、万古霉素少见，一般停药后1-2天体温正常^[2]。

于是我们于8月17日停左氧氟沙星针，改为阿奇霉素针抗支原体，患者体温持续高热39℃，考虑肺炎支原体对于大环内酯类的耐药率高达80%^[3]，故联用四环素类多西环素片抗支原体治疗（目前未发现同时耐氟喹诺酮及四环素类肺炎支原体菌株^[3]），至入院的第9天，患者体温仍发热37.9℃。抗支原体抗生素“三板斧”都用了仍发热，看来不是支原体耐药。

那么本例是否存在合并其他病原体感染、或继发其他疾病的情况？

据统计肺炎支原体肺炎最常合并的病原体为肺炎链球菌，其他比如腺病毒、衣原体、呼吸道合胞病毒感染^[4]。

因患者呼吸道病毒核酸试验其他均阴性，加测新冠抗原阴性，痰培养也未见异常，复测肺炎支原体IgM阳性，抗核抗体阴性。

而肺炎链球菌绝大多数对于左氧氟沙星敏感，故暂不考虑，抗核抗体阴性排除结缔组织疾病所致的发热，复测肺炎支原体IgM阳性更是坐实了肺炎支原体感染，而非单纯肺炎支原体的咽部定植（咽拭子）^[5]。

另有统计表明，支原体感染可继发传染性单核细胞增多症、川崎病^[6]，但该患者无杨梅舌、结膜充血、指端蜕皮、浅表淋巴结肿大，复查血常规示：白细胞 6.57*10^9/L；中性粒细胞百分比75.7%，嗜酸性粒细胞百分比4.8%，血小板223×10^9/L，C反应蛋白(超敏) 34.47mg/L。患者血小板正常，未见异常淋巴细胞，因此排除继发传染性单核细胞增多症、川崎病。

另外，重症支原体肺炎可继发肺不张、胸腔积液、肺脓肿、闭塞性支气管炎、机化性肺炎、肺纤维化及坏死性肺炎^[5][7]，患者血常规、CRP较入院好转，但仍持续发热，是否与以上继发疾病有关？

因此建议家属支气管镜进一步检查，并有廓清气道分泌物治疗作用，家属因经济原因拒绝检查，复查肺部CT（20230816，图4，图5，绿箭头处为肺部感染灶）。肺部无肺不张，胸腔积液、肺脓肿、肺纤维化，也无坏死性肺炎薄壁空洞液化坏死典型表现^[8]，而且病灶较前减小！

图4

图5

患者血常规、肺部CT均提示病情好转，为何仍旧发热？肺炎支原体感染所致的发热仅仅是病原体对人体的破坏吗？

肺炎支原体肺炎支原体感染主要发病机制有细胞黏附、细胞毒性、氧化应激反应、细胞因子失衡、炎症反应诱导免疫损伤等。而宿主免疫反应的特点和程度决定了肺外并发症（包括神经、心血管、皮肤黏膜、消化、肌肉骨骼、泌尿生殖、血液等多个系统）及重症肺炎支原体肺炎（severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia, SMPP）预后，尤其是T细胞介导的细胞免疫，抗炎细胞因子、促炎细胞因子分泌及二者比例失衡在SMPP的免疫损伤中占据了重要地位。甚至有研究表明，过度免疫反应是引起SMPP的主因^[5][8]。细胞因子的剧烈表达和高度活化的T细胞在SMPP的发生发展中起关键作用,活化的NF-kB促进T细胞亚群分化，并表达各种细胞因子及趋化因子介导免疫反应，同时NF-kB表达的IL-lp、TNF-a、IL>6、IL- 8等细胞因子反过来再次激活NF-kB信号通路，形成反馈环路，导致炎症反应亢进，损伤逐渐加重。若能在抗肺炎支原体感染的基础上，及早抑制气道上皮 NF-kB过度活化及改善T细胞亚群水平，早期进行免疫重建干预，预防疾病进一步进展，将有助于缩短SMPP病程，提高存活率，减少后遗症，改善患者预后^[8]。

乳酸脱氢酶广泛存在人体肝脏、肌肉、肾脏、心脏中，经催化能形成丙酮酸，正常状态下人体含量较少，但如果细胞发生损伤引起乳酸堆积，可增加乳酸脱氢酶血清浓度，且其浓度水平与细胞损伤程度密切相关^[9-10]。

重症肺炎支原体感染因炎症反应造成肺细胞损伤，因此我们可以血乳酸脱氢酶值作为启动糖皮质激素参数，乳酸脱氢酶302-364U/L开始使用糖皮质激素，乳酸脱氢酶≥364U/L,则强烈推荐使用糖皮质激素^[5][11-12]。

患者初入院乳酸脱氢酶有升高，可惜未监测，不排除后继炎症反应的升高，8月17日下午予加用糖皮质激素抗炎治疗。2天后，患者体温稳定，停激素，仍以阿奇霉素联合多西环素抗支原体治疗4天，总疗程共14天（体温单图6），患者病情好转出院。出院后10天电话随访，患者再无发热咳嗽，肺炎支原体肺炎终于治愈。

图6

总结

对于氟奎诺酮治疗无效的肺炎支原体肺炎，我们需要考虑药物热、耐药菌、合并感染、继发川崎病、过度免疫反应、坏死性肺炎等情况。可以通过复查血常规，肺部ct观察病情变化 ，必要时需糖皮质激素，支气管镜辅助治疗。

参考文献

1. 吴庆.2023重症呼吸系统感染和呼吸介入诊治进展学术会议.呼吸道感染病原微生物诊断进展.[EB/OL].(2023-06-11)[2023-09-04].https://wx.vzan.com/live/page/1695900687?shauid=mrzLXMwOFZS9lxcN-KRZ4g**&vprid=0&sharetstamp=1693809260535&ver=de89ebd295b44cc8b3268461a89f20a8.

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