2023-09-24 23:52:34来源：医脉通阅读：3次
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弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是最常见的淋巴系统恶性肿瘤，近一半患者在诊断时年龄≥70岁。R-CHOP方案（利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和泼尼松）二十多年来一直是其标准治疗方案，治愈了约60%的患者。虽然在利妥昔单抗引入后，所有年龄组患者的生存率都有所提高，但老年患者的相对生存率和疾病特异性生存率仍然明显较低，这主要是由于合并症和与年龄相关的器官变化影响了标准根治性治疗的疗效，并增加了不良事件的风险。此外，老年患者的体质存在较大的异质性，临床试验往往排除老年患者或只选择健康状况良好的老年患者，因此指导治疗决策的证据基础有限。根据II期试验，减毒R-miniCHOP方案被建议作为80岁以上患者的标准治疗，以平衡疗效和治疗毒性风险1,2。单纯基于年龄进行治疗分层是不准确的，为了优化老年DLBCL患者的治疗结局，改进接受R-CHOP或R-miniCHOP方案患者的治疗选择至关重要，因为这部分患者在疾病进展或复发时几乎没有治疗选择。此外，更精准的预后工具对于改进老年DLBCL患者临床试验的设计也尤为重要。
国际预后指数（IPI）、修订IPI（R-IPI）和美国国家综合癌症网络IPI（NCCN-IPI）是目前应用最广泛的R-CHOP治疗DLBCL患者的临床预测模型。然而，IPI是在包括所有年龄组的队列中开发和完善的，未关注老年患者这一特别重要的领域，也并未考虑60岁以上年龄相关的日益增加的异质性。越来越多的证据表明，预后因素会随着年龄的增长而变化，其中非淋巴瘤相关因素的重要性越来越高3。想知道研究者在老年DLBCL的临床预测模型方面都进行了哪些探索，跟随小编一起往下看吧！
合并症对老年DLBCL患者预后的影响
20多年来，IPI一直是DLBCL的主要预后评估工具，尽管该疾病在老年人群中更为常见，但合并症、减量和治疗相关不良事件（TRAE）对老年DLBCL患者结局的影响尚未明确。有研究者对在克利夫兰诊所接受治疗的413例年龄≥60岁的连续患者进行了探索，患者诊断时的中位年龄为69岁，58%的患者IPI评分高，85%的患者Charlson合并症指数（CCI）低。40%的患者在治疗期间需要减低剂量，78%的患者达到完全缓解（CR），70%的患者发生至少1次II-IV级TRAE。高IPI评分、高CCI、减量化疗、TRAE和住院治疗是死亡和复发的显著预测因素。多因素分析显示，高IPI和高CCI是总生存期（OS）和无进展生存期（PFS）的独立预测因素。联合IPI和CCI的简单模型可以有效的区分三个独立的预后风险组。该研究结果表明，将CCI纳入现有的预后模型可以改善老年DLBCL患者的预后，CCI可能是评估老年DLBCL患者是否可以参加临床试验的有价值的工具4。
一种新的预后模型可确定哪些≥80岁DLBCL患者可从根治性治疗中获益：一项西班牙淋巴瘤和骨髓移植协作组（GELTAMO GROUP）的多中心回顾性分析
老年DLBCL患者的最佳治疗方法尚未确定，有研究者回顾性分析了西班牙淋巴瘤和骨髓移植协作组19家医院收治的252例80-100岁的DLBCL或3B级滤泡性淋巴瘤（FL）患者的临床资料，旨在分析治疗类型和合并症量表对患者PFS和OS的影响。163例（63%）患者接受了包括蒽环类药物和/或利妥昔单抗在内的化疗，而15%的患者未接受化疗。中位随访44个月，患者的中位PFS和OS分别为9.5和12.5个月。在对仅限于接受任何类型化疗的205例患者的分析中，合并症量表未显著影响患者治疗类型的选择。影响PFS和OS的独立因素为：年龄<86岁、累积疾病评分（CIRS）<6分、R-IPI中危（1-2分）、R-CHOP足量或减量治疗。基于对108例接受R-CHOP样治疗的患者的多变量分析，研究者根据年龄、IPI和CIRS建立了一个预后模型：伴有0-1个和2-3个危险因素（年龄>85岁，R-IPI 3-5或CIRS>5）患者的中位OS分别为45个月和12个月（P=0.0010）。总之，R-CHOP样治疗与相当一部分患者的良好生存相关。研究者开发了一个简单的预后模型，该模型可能有助于选择可从根治性治疗中获益的患者，但仍需在更大的队列中进行验证5。
老年DLBCL患者的简化老年评估：意大利Linfomi基金会（FIL）的前瞻性老年项目
近年来，将老年评估（GA）整合到老年患者的初始评估中，已成为识别多种老年功能障碍的重要工具。GA包括多个领域，重点关注可能影响治疗耐受性和预后的健康问题，似乎比年龄或体能状态更适合确定治疗目标和调整治疗强度。FIL在Balducci和Extermann最初提出的模型基础上提出了最初的老年评估（oGA），该模型根据年龄、日常生活活动能力（ADL）、工具性日常生活活动能力（IADL）和老年累积疾病评定量表（CIRS-G）将患者分为3类（fit、unfit、frail）。FIL对173例70岁以上的DLBCL患者进行的一项关键观察性前瞻性研究提示，oGA评分与患者生存期之间存在相关性，该研究还证实，oGA在多中心研究中是可行的，可以由转诊的肿瘤科、血液科医生实施6。在这些结果的基础上，FIL设计了一项更广泛的观察性研究——老年项目（Elderly Project），旨在进一步验证和改进oGA，并评估在老年DLBCL患者中实施简化老年评估（sGA）的额外预后价值。
研究者对64岁以上的DLBCL患者进行了前瞻性老年项目研究，这些患者在治疗前接受了oGA，治疗方案由医生决定，主要终点为OS。研究纳入1163例患者（中位年龄76岁），3年OS率为65%（95%CI，62-68）。由于在oGA的多变量分析中，年龄>80岁与OS保持独立相关性，研究者开发了一种新的sGA，将患者分为fit（55%）、unfit（28%）和frail（18%），其3年OS率分别为75%、58%和43%，差异显著。sGA、IPI和血红蛋白水平是OS的独立预测因素，并基于此构建了老年预后指数（EPI）。研究者确定了3个风险组：低危（23%）、中危（48%）和高危（29%），预估3年OS率分别为87%（95%CI，81-91）、69%（95%CI，63-73）和42%（95%CI，36-49）。此外，研究者还对EPI使用包含328例病例的独立外部系列进行外部验证。老年项目验证了sGA作为评估患者健康状况的客观工具的有效性，并定义了预测老年DLBCL患者OS的新EPI7。
老年预后指数：接受标准免疫化疗的老年DLBCL患者生存率的临床预测模型
有研究者开展了一项研究，旨在通过在真实世界队列中检查老年评估和淋巴瘤相关参数，开发和外部验证一个用于接受R-CHOP治疗的老年DLBCL患者的临床预测模型。研究者通过挪威癌症登记系统确定了由365例接受R-CHOP治疗的≥70岁DLBCL患者组成的训练集。外部验证集包括193例患者队列。候选预测因素的数据从癌症登记系统和临床记录中检索。将ADL、CCI、年龄、性别、白蛋白、分期、ECOG体能状态评分和乳酸脱氢酶水平作为独立预测因素合并为老年预后指数（GPI）。GPI显示了良好的区分度（乐观校正C指数为0.752)，并识别出低、中、高危组患者，其2年OS率分别为94%、65%和25%，有显著差异。外部验证时，连续和分组GPI均显示出良好的区分度（C指数分别为0.727和0.710），GPI组的2年OS率分别为95%、65%和44%，有显著差异。连续和分组GPI的区分度均优于IPI、R-IPI和NCCN-IPI（C指数分别为0.621、0.583和0.670）。总之，该研究为接受R-CHOP治疗的老年DLBCL患者开发了一种GPI，并进行了外部验证，且优于IPI、R-IPI和NCCN-IPI8。
讨论
为了推进老年淋巴瘤患者的临床研究，预后研究的主要目标之一应是提供可行的特征或预测因素，以支持临床决策。在这种情况下，老年DLBCL患者的预后评估需要采取与年轻患者略有不同的策略。首先，老年患者不能使用与年轻患者相同的指南进行治疗，即老年患者可能更多的受益于风险适应性治疗。与低危老年癌症患者相比，保护患者免受不必要的毒性和生活质量进一步下降的姑息疗法可能是高危患者更容易接受的治疗目标。
年轻DLBCL患者与老年DLBCL患者之间的第二个重大区别是，老年患者的风险性质不同，患者的治疗目标也各不相同。除了单纯的死亡或疾病进展风险外，治疗的有效性和价值还取决于多种因素，住院的风险、丧失独立能力以及身体或社会功能，或者仅仅是生活质量的丧失，都是frail患者的一些相关终点。第三，与年轻患者相比，老年DLBCL患者的风险变量更加多样化，这些变量之间的关系也更为复杂。
总之，老年DLBCL患者给医生带来了临床和治疗上的挑战，我们迫切需要能够描述这些患者高度复杂性的预后工具。然而，任何工具都无法取代专业医生的基本作用，他们的经验在决定患者预后方面是无价的。