病例挑战｜ANCA相关性血管炎的“肺”常表现

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病例资料

患者，女，34岁，因哮喘难以控制转诊入院。两年前患者出现活动时感到呼吸困难，被诊断为哮喘，服用吸入性皮质类固醇；此外，几乎每月需要一次口服泼尼松来缓解呼吸困难。患者无吸烟史；存在复发性鼻窦炎和鼻炎；用药史包括布地奈德吸入器、沙丁胺醇吸入器；其余病史无特殊。

体格检查

生命体征：体温，98.0°F（36.7℃）；心率，60次/分；血压：100/80mmHg；呼吸，12次/分；氧饱和度：室内空气中为98%；体重指数：21.2kg/m²。心肺听诊、腹部触诊、视诊正常。

实验室检查

全血细胞计数：白细胞计数，8111/µL；血红蛋白13.1 g/dL；血小板155 x103/µ；自身免疫：类风湿因子阴性；抗核抗体检测阴性；细胞质抗中性粒细胞胞质抗体（c-ANCA）或抗蛋白酶3抗体（抗PR3）阳性

胸部X线检查

胸片显示右下叶有一个8mm的结节，肺部过度膨胀明显。

问：本例为ANCA相关性血管炎，其肺部受累的特征主要为以下哪一项？

A.大血管（如主动脉）

B.中等血管（如内脏动脉）

C.大静脉（如肺静脉）

D.小血管（如毛细血管、小静脉）

答案：D

肺血管炎根据疾病的病理生理机制和主要受累血管大小进行分类。患者的体征和症状取决于受累血管的大小。大血管炎影响主动脉及其较大的分支。中型血管炎影响主要内脏动脉及其各自的分支（如心脏、大脑、肾脏）。小血管炎影响毛细血管和小静脉，通常累及肺部。在小血管炎的类别中，根据病理病因（如抗体介导到药物诱导的病变）来进一步分类。正确答案是D。

病例讨论

抗中性粒细胞胞质抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）相关血管炎（ANCA associated vasculitis，AAV）是一组以血清中能检测到ANCA为最突出特点的系统性小血管炎，主要累及小血管（小动脉、微小动脉、微小静脉和毛细血管）。AAV的病因至今尚未完全明确，可能与遗传、环境、感染或药物等多种因素有关。

AAV包括显微镜下多血管炎（microscopic polyangiitis,MPA）、肉芽肿性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis,GPA）和嗜酸性肉芽肿性多血管炎（eosinophilia granulomatosis polyangiitis,EGPA）三种类型。研究显示25%-80%的AAV患者可出现肺受累，其中GPA发生肺受累的机率最高，可达85%-90%，其次是EGPA，MPA相对较低。

AAV呼吸道受累常见的表现为持续咳嗽、咳痰、喘鸣，严重者出现咯血、呼吸困难。肺部病变在影像学上可表现为浸润影、多发结节、空洞形成和间质病变。MPA最常见的肺部表现包括肺实质浸润，可见于30%的患者，通常反映出肺泡出血的存在，约10%-30%的患者出现肺泡出血。此外，MPA会导致大多数患者出现明显的全身症状、肾小球肾炎和肌肉骨骼疾病。超过85%GPA患者有上呼吸道受累(如鼻出血、鼻窦炎)，60%的患者有下呼吸道受累，包括气管狭窄到气道变窄，这种表现可能类似于哮喘和其他阻塞性肺疾病。与MPA相比，GPA患者的肺泡出血较少见。EGPA患者的上呼吸道受累表现为鼻炎和鼻窦炎；下呼吸道受累表现为对类固醇有反应的程度不同的哮喘。影像学常见的表现包括斑片状的双侧玻璃样浸润和实变。

AAV患者的症状可能与更常见的疾病表现相似，导致诊断延迟和管理不足。在根据临床特点和影像学表现诊断时，若有AAV的临床怀疑，需要进行生物标志物检测。ANCA是AAV患者血清中最常见的自身抗体，是诊断AAV的重要依据。ANCA的检测方法包括间接免疫荧光法（IIF）、酶联免疫吸附法（ELISA）等。按其荧光图谱可分为c-ANCA、p-ANCA和非典型型ANCA（x-ANCA）。c-ANCA的主要抗原为中性粒细胞的PR3，是GPA相对特异性诊断抗体，其诊断GPA的特异度达95%，阳性率为85%。除GPA外，一些MPA或EGPA患者亦可出现c-ANCA阳性。p-ANCA的主要抗原为MPO、乳铁蛋白、溶菌酶、β-葡萄糖苷酸酶等，对AAV特异性较高的是针对MPO抗原产生的抗体，最常见于MPA，但亦可见于少数GPA和EGPA患者。需要强调的是，不能单纯根据ANCA检测结果诊断AAV或否定AAV的诊断，需综合临床背景和影像学特征等分析，并注意与感染、血栓栓塞性疾病以及其他系统性结缔组织病等多种疾病相鉴别。

如果未经治疗，AAV的预后较差，平均存活时间仅6个月。目前临床上对AAV肺部受累的治疗仍无统一共识，主要是针对AAV本病的治疗。AAV的治疗分为诱导缓解与维持缓解两个阶段，激素联合免疫抑制剂是AAV诱导缓解的治疗药物，环磷酰胺是常用于诱导缓解治疗的免疫抑制剂，硫唑嘌呤是维持治疗的首选药物。近年来大量临床研究显示，利妥昔单抗既可用于诱导缓解治疗，亦可用于维持缓解治疗，尤其对复发或难治的AAV维持缓解疗效好，已成为AAV诱导缓解和维持缓解治疗的重要药物。

参考资料：

1. Ace the Case: A 34-Year-Old Woman With Dyspnea.healio.

2. 左婷婷,陈延斌.肺受累抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎的临床特征及危险因素分析[J].中国呼吸与危重监护杂志,2023,22(02):96-103.

3. 田新平,赵丽珂,姜振宇,等. 抗中性粒细胞胞质抗体相关血管炎诊疗规范[J]. 中华内科杂志,2022,61(10):1128-1135.

4. 肖应梅,江涛.ANCA相关性血管炎肺受累研究现状[J].医学信息,2020,33(05):33-36.