46岁船厂工人罹患严重肺炎，这个细菌感染不简单︱病例分享

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导语

创伤弧菌是一种革兰氏阴性菌，通常可引起胃肠道症状、创面感染和原发性败血症三大临床症状。本文介绍了一例免疫功能正常的男性感染创伤弧菌的非典型表现：创伤弧菌性肺炎。

病例资料

患者为46岁男性，因发热、咳嗽伴黄痰、胸膜炎性胸痛和呼吸急促5天多于急诊就诊。患者职业为船厂工人；既往体健，无病史；无吸烟史和酗酒史。

体格检查

入院时患者神清，发热；呼吸频率为38次/分；脉搏120次/分，血压107/75mmHg；血氧饱和度85%（经鼻导管给氧3L/分后提高至92%）；肺部听诊双侧（主要为左侧）可闻及粗捻发音。其他无明显异常。

辅助检查

动脉血气分析显示：pH值7.44；PaCO₂,23 mmHg；PaO₂,60 mmHg；HCO₃⁻，16.5 mmol/l；乳酸1.7 mmol/l；PaO₂/ FiO₂，290 mmHg。实验室检查显示白细胞计数3.79×10³ /uL，血小板计数195×10³ /uL ，血红蛋白13.7 g/dL ，血肌酐1.8 mg/dL。胸片显示左肺中上部实变（图1）。

图1 入院时胸片显示左肺中上部实变

临床病程

在急诊时给予患者无创通气以支持呼吸。进行血液和痰培养，在药物可用情况下开始经验性静脉注射哌拉西林-他唑巴坦和克拉霉素治疗。随后患者转至内科后24小时内，其病情恶化被送入重症监护室（ICU），予以气管插管并开始肺保护性通气。

患者的血培养结果为对头孢曲松、头孢呋辛、阿米卡星和环丙沙星敏感的创伤弧菌阳性，因此，改为静脉注射头孢曲松和多西环素治疗。痰培养未观察到致病菌生长。在ICU的第二天进行支气管镜检查，显示左上段支气管有浓稠的分泌物。清除分泌物，将样本进行革兰氏染色和培养，结果为阴性。COVID-19聚合酶链式反应、类鼻疽抗体和逆转录病毒筛查均为阴性。

第4天和第7天的重复X线检查显示肺持续致密实变，主要累及左肺（图2）。HRCT显示肺严重实变，累及整个左上叶（除舌段）和左下叶（除外侧段）。左舌段和外侧段可见磨玻璃影和肺膨胀不全改变（图3）。

图2 第4天重复胸部X线检查示左肺弥漫性实变

图3 HRCT示左肺致密实变

患者在ICU期间并发非少尿型急性肾损伤，脓毒性休克，轻度血小板减少症，均妥善对症治疗。患者于第12天转出ICU并在两天后出院，在两周内完全恢复体力后回到了工作岗位。

病例讨论

创伤弧菌广泛存在于海水及河口环境中，是所有食源性致病菌中致死率极高的弧菌。其感染人体主要通过2种途径。一是通过生吃或食用未完全煮熟的海产品，如龙虾、蛤、蚌、鱼刺身等，寄生在海产品中的创伤弧菌通过消化系统进入人体。二是因破损皮肤接触到污染的海水或海产品导致机体感染，感染人群以渔民或水产品加工工人为多。易感人群为免疫功能低下人群，慢性消耗性疾病如肝病、肾病、糖尿病、癌症、血色素沉着病等常导致患者免疫功能减弱，进而让创伤弧菌有可趁之机。

创伤弧菌感染主要引起3大症状：原发性败血症、胃肠道感染、创面感染，其中原发性败血症的死亡率超过50%。受感染个体通常表现为突然发热伴寒战和胃肠道症状并伴皮肤和软组织损伤，如瘀斑或下肢皮疹。在原发性败血症患者中也有脓毒性休克(收缩压< 90 mmHg)、嗜睡、意识模糊和血小板减少的报道。

创伤弧菌感染的非典型表现包括肺炎、脑膜脑炎、腹膜炎、化脓性脊柱炎、子宫内膜炎、化脓性关节炎、自发性细菌性腹膜炎、眼内炎和角膜炎。

本例突出了创伤弧菌感染的非典型表现形式即肺炎。患者职业为船厂工人，每天接触海水和海鲜，这可能是导致其感染的关键因素，这也表明了诊断时病史筛查的重要性。值得注意的是，该患者免疫功能正常，也无酗酒史或任何慢性疾病。在整个病程中，患者没有创伤弧菌感染的典型的胃肠道症状和皮肤损伤表现，主要为累及左肺的严重肺炎。但患者存在原发性败血症的其他特征，如左肺致密实变、感染性休克、血小板减少和急性肾损伤的发展。

创伤弧菌感染的治疗方面，文献报道，第三代头孢菌素联合多西环素或喹诺酮联合/不联合第三代头孢菌素是其潜在治疗选择。本例患者对头孢曲松和多西环素治疗反应良好，最后完全康复，患者病前的良好健康状况（免疫功能正常）也可能有助于他的康复。

总结

创伤弧菌虽尚未发生大流行及暴发事件，但鉴于创伤弧菌感染起病急、病情凶险、病死率高的特点，需注意早期识别和积极干预。根据患者临床表现结合海水、海产品接触史或未煮熟海鲜食用史可怀疑创伤弧菌感染。对于近期有海水、海产品接触史但没有典型的胃肠道症状和皮肤损伤症状的患者，也应考虑感染的可能。除了接触史和临床症状诊断外，创伤弧菌感染的确诊还依赖于微生物的培养及鉴定。临床上应常规送检血液及创面组织液培养。有慢性疾病和免疫功能低下的患者为严重感染的高风险人群，但如本例这种免疫正常者发生严重感染的可能性仍然很大。治疗和管理措施需考虑创面外科治疗、抗生素应用、对症支持治疗及重症监护等。

参考文献：

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