2023-05-12 00:00:00来源：医脉通阅读：6次
作者：CSD 广州医科大学附属第一医院
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导读
肝衰竭是临床常见的严重肝病综合征。在我国，由乙肝病毒感染所致的慢加急性（亚急性）肝衰竭最常见，约占60%以上。对于乙肝感染相关的慢加急性（亚急性）肝衰竭，是否可采用糖皮质激素治疗一直存在争议。本文由一例病例深入探讨糖皮质激素在肝衰竭治疗中的应用。
一、病历摘要
患者，男，29岁。主因“发现乙肝标志物阳性2年，乏力食欲缺乏3周，尿黄16天”于2021年5月入院。
现病史：患者于2年前体检发现乙肝表面抗原阳性，无临床不适，未治疗。3周前无明显诱因出现乏力、肝区不适、食欲缺乏、厌油腻，无发热及腹痛。未行治疗。16天前无明显诱因出现尿黄及皮肤、巩膜黄染，无皮肤瘙痒、腹痛、腹胀等，于当地医院化验肝功能明显异常（具体值不详），HBV-DNA阳性（具体值不详），开始在当地住院行保肝、退黄治疗，同时行恩替卡韦抗病毒治疗。因胆红素水平继续升高（约400μmol/L，具体不详）、凝血功能下降（具体值不详），先后行2次血浆置换治疗，病情未见好转，为进一步诊治转来我院。自发病以来，精神欠佳，食欲欠佳，大便正常，尿黄，体重减轻约1kg。
既往史：平素体健，否认乙肝接触史，否认输血及血制品史。否认药物过敏史。否认吸烟史，偶尔饮酒。已婚，配偶体健，未生育。父母体健（未检测乙肝）。
体格检查：体温36.3℃，血压120/65mmHg，脉搏78次/分，呼吸20次/分，神志清，精神可，全身浅表淋巴结未触及，皮肤、巩膜重度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，未见皮下淤斑。全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，心律齐，未闻及杂音，腹部饱满，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝浊音界无明显缩小，Murphy's征可疑阳性，腹部移动性浊音阴性，双下肢未见水肿，病理征阴性。
辅助检查：尿便常规均正常。血常规：WBC 9.82x109/L，N% 76.4%，HGB 127g/L，PLT 134x109/L。肝肾功能：ALT 69.3U/L，AST 74.1U/L，ALP 187.6U/L，γ-GT 102.6U/L，TBIL 418.2μmol/L，DBIL 302.6μmol/L，ALB 33.5g/L，Cr 45.2μmol/L，eGFR 142mL/（min·1.73m2）。电解质：钾4.13mmol/L，钠139.7mmol/L。凝血功能: PTA 39%; PCT 0.86 ng/mL; CRP 31 mg/L。乙肝病毒血清标志物：HBsAg、HBeAg和抗HBc阳性，HBV-DNA定量1.78x105>IU/mL，AFP 154.6ng/mL；NH3 58μg/dL；自身抗体系列未见明显异常；甲、丙、丁、戊型肝炎病毒学标志物均阴性。胸片、心电图未见明显异常，腹部彩超提示慢性肝损伤及胆囊炎，腹部增强CT示脾稍大、胆囊炎。
诊断：病毒性肝炎，慢性，乙型；慢加急性肝衰竭；低白蛋白血症；胆囊炎；胆系感染；轻度贫血。
二、诊疗经过
予加强营养及对症支持等治疗，常规保肝、退黄治疗，继续恩替卡韦抗病毒治疗，予呋塞米（20 mg）+螺内酯（40 mg）利尿预防腹水，给予头孢噻肟舒巴坦钠抗感染治疗，间断静脉输注白蛋白纠正低蛋白血症。积极内科综合治疗3天后，患者自觉乏力症状稍减轻，食欲稍好转，但仍有尿黄及皮肤、巩膜黄染。查体：皮肤、巩膜重度黄染，Murpby's征可疑阳性，余阴性。化验指标示血常规：WBC 7.13x109/L，N% 65.2%，HGB 124g/L，PLT 136x109/L；PCT 0.23ng/mL，CRP 12mg/L。但患者TBIL不降反升，升至434.3μmol/L，凝血功能稍有下降，PTA降至38%。拟补充新鲜血浆以改善凝血功能，患者自诉外院输血浆有过敏史，拒绝输血浆；拟予人工肝治疗，患者自诉外院已治疗两次、效果差，拒绝人工肝治疗。患者因经济困难拒绝肝移植。继续加强退黄、改善肝脏微循环等综合治疗，治疗5天后复查部分化验项目示血常规：WBC 6.92x109/L，N% 62.7%，HGB 125g/L，PLT 139x109/L，PCT 0.12ng/mL。肝功能：TBIL 425.3μmol/L。凝血功能：PTA 40%。内科综合治疗后患者肝功能和凝血功能改善不明显，但细菌感染指标明显好转，同时已进行抗HBV治疗。与患者及其家属沟通后同意使用糖皮质激素，使用之前完善肺部CT未发现异常，胃镜检查未提示食管静脉曲张及溃疡。
5月7日开始加用糖皮质激素（甲泼尼龙），按照80mg-60mg-60mg连用3天，同时给予补钾、补钙及应用胃黏膜保护剂预防激素不良反应。TBIL由425.3μmol/L降至288.9μmol/L。PTA由40%升至45%，但5月10日停用激素后，TBIL水平不再下降，甚至轻微升高至304.5μmol/L，PTA由45%降至44%。于5月14日予甲泼尼龙80mg-60mg-60mg连用3天，TBIL由304.5μmol/L降至223.2μmol/L，PTA由44%升至52%。因胆红素水平下降不明显，于5月21日予甲泼尼龙80mg-60mg-60mg-60mg-60mg连用5天，TBIL由229.8μmol/L降至125.3μmol/L。
经积极内科综合治疗，患者病情好转出院。出院时血常规：WBC 5.79x109/L，N% 54.7%，HGB 141g/L，PLT 178x109/L；PCT正常。肝功能：ALT、AST恢复正常，TBIL 84.2μmol/L，DBIL 60.5μmol/L，ALB 38.2g/L。电解质：钾4.05mmol/L，钠142.8mmol/L，钙2.25 mmol/L。凝血功能：PTA 52%，INR 1.56；HBV-DNA定量1.38x103IU/mL。
出院3个月复查肝功能：ALT、AST、CHE均正常，TBIL 25.4μmol/L，DBIL 11.0μmol/L，ALB 39.6g/L。凝血功能：PTA66%。乙肝五项：HBsAg和抗HBc阳性；HBV-DNA定量<100 IU/mL。出院后半年肝功能完全恢复正常，凝血功能：PTA 81%。乙肝五项：HBsAg、抗HBe和抗HBc阳性；HBV-DNA定量<20 IU/mL。出院后近1年复查结果显示肝功能仍完全正常，凝血功能：PT 11.1s，PTA 101%。乙肝五项：HBsAg、 抗HBs、抗HBe和抗HBc阳性，HBV-DNA定量<10 IU/mL。
三、病例分析
肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损伤，导致肝脏合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床综合征。基于病史、起病特点及病情进展速度，分为四类：急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性（亚急性）肝衰竭和慢性肝衰竭。在我国，由乙肝病毒感染所致的慢加急性（亚急性）肝衰竭最常见，约占60%以上。肝衰竭是临床常见的严重肝病综合征，预后差，病死率极高，慢加急性肝衰竭中短期死亡率可达50%~90%。
糖皮质激素对机体的发育、生长、代谢及免疫功能等起着重要调节作用，是机体应激反应最重要的调节激素，也是临床上使用最为广泛而有效的抗感染和免疫抑制剂。对于自身免疫性肝炎所致的肝衰竭、药物性肝炎所致的肝衰竭或重症酒精性肝炎患者，国内外的研究结果提示采用糖皮质激素治疗多数有效，多数专家学者也倾向支持应用糖皮质激素治疗；但对于乙肝感染相关的慢加急性（亚急性）肝衰竭，是否可采用糖皮质激素治疗一直存在争议，国内外文献的研究结果也不尽一致，甚至得出截然相反的结果。
支持应用糖皮质激素的理由包括：①内毒素-巨噬细胞-细胞因子风暴为肝衰竭主要机制，在肝衰竭前期和早期阶段，免疫损伤起主导作用，此时期应用激素可起到抗炎及免疫抑制作用，减轻炎症反应，改善疾病预后；②多个基础与临床研究结果及Meta分析结果证实，糖皮质激素治疗可改善HBV感染相关肝衰竭的临床指标、预后及提高生存率。反对的理由包括：①肝衰竭时病情危重，而糖皮质激素具有很多严重的不良反应，不但会加重病情，还影响病情判断及治疗效果评价，同时激素治疗后可导致乙肝病毒再激活的问题也一直为人们所关注；②也有研究结果提示糖皮质激素治疗并未改善肝衰竭患者的预后。
目前较多的观点认为：HBV感染所致的慢加急性（亚急性）肝衰竭并不是糖皮质激素的禁忌证，尤其在肝衰竭的前期和早期且已给予抗乙肝病毒治疗的基础上。正确掌握糖皮质激素的适应证、选择合适的肝衰竭患者、合理选择糖皮质激素的剂量和疗程，常能阻断病情进展、改善肝衰竭预后，提高患者生存率，从而获得较好的治疗效果。同时，糖皮质激素治疗肝衰竭是一把“双刃剑”，在应用激素的过程中，一定要做好激素不良反应的预防与监测、治疗效果的评价与监测。
对于一些乙肝病毒感染相关的慢加急（亚急）性肝衰竭的前期和早期，在已给予抗乙肝病毒治疗的基础上，充分评估患者肝脏基础及病情，患者及其家属知情同意后可酌情使用糖皮质激素。肝衰竭时应用激素前注意事项：①评估患者及肝脏基础；②判断肝衰竭时期；③注意预防激素的不良反应与及时评价疗效。应用原则：小剂量、短疗程、可间断。糖皮质激素在肝衰竭中应用时需密切注意的不良反应：①抑制免疫，容易诱发或加重感染，尤其注意肺部真菌感染；②胃溃疡及消化道出血；③血糖升高及血压升高；④电解质紊乱、情绪及皮肤改变等。
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