临床思维：弥漫性肺泡出血合并肾小球肾炎如何诊断？｜病例挑战

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病例资料

患者，女，65岁，因急性低氧性呼吸衰竭需进行机械通气而入住重症监护室。

既往史：有高血压和糖尿病病史

生命体征：体温37.9 ℃，心率75次/分，血压106/68mmHg，呼吸频率22（呼吸机设定的呼吸频率为18）。动脉血气分析显示pH为7.36，PaCO₂为32mmHg，PaO₂为75mmHg，吸氧浓度为0.5，呼气末正压（PEEP）为10 cm H₂O。双侧胸部听诊有粗湿啰音。自气管插管吸出的痰液呈粉红色。患者无心脏杂音、右心室隆起/胸骨旁隆起、水肿或皮疹。

辅助检查：白细胞计数16×10³ /μL，血红蛋白为8.9（基线12）g/dL，血小板计数230×10³ /μL。血清肌酐水平为2.9（基线1.2）mg/dL，尿液分析显示高倍视野下45个红细胞和尿蛋白（3+）。胸部CT显示双侧斑片状磨玻璃浸润，无积液或心脏肿大。进行血培养，并给予患者抗生素治疗。

病例讨论

问：疾病管理更恰当的下一步检查是？

A.经支气管镜活检

B.腹部CT平扫

C.支气管镜检查及支气管肺泡灌洗

D.肾活检

双侧磨玻璃浸润（图1A）和痰中带血可见于多灶性肺炎、肺水肿和急性呼吸窘迫综合征等多种常见疾病。而弥漫性肺泡出血（diffuse alveolar hemorrhage,DAH）的诊断需要较高的怀疑指数，该患者血红蛋白水平低，活动期尿沉渣伴血尿和蛋白尿，应考虑该诊断。确诊DAH需进行支气管镜检查和支气管肺泡灌洗。将支气管镜楔入亚段支气管中，注入无菌生理盐水，并吸回到3个不同的容器中。多个肺段连续吸出血性液体或连续肺泡灌洗液都为血性，可证实存在肺泡出血。还应对支气管肺泡灌洗液进行革兰氏染色和培养，以排除感染。因此，答案为C。

图1弥漫性肺泡出血合并肾小球肾炎：A.胸部CT显示斑片状磨玻璃浸润；B.肾小球伴新月体形成

经支气管镜活检（选项A），可能有助于诊断DAH的病因，但该操作可能无确诊意义或不适用于导致DAH的凝血异常等疾病。腹部CT平扫（选项B）是评估肾结石的首选检查方法，但本例同时存在的蛋白尿提示了血尿的肾小球来源。后续可能进行肾活检（选项D），但此侵入性操作不应在其他无创检查之前进行。

DAH合并肾小球肾炎的病因

DAH的病因多样，包括出血性疾病、感染、肺血管疾病、药物、恶性肿瘤、结缔组织病和小血管炎。临床病史和检查有助于缩小鉴别诊断范围。该患者出现明显血尿、蛋白尿和急性肾损伤（AKI），提示肾小球肾炎。DAH合并肾小球肾炎常见的原因是抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关血管炎，包括肉芽肿性多血管炎（GPA）和显微多血管炎（MPA），其次是抗肾小球基底膜病（GBM）。表1列出了DAH合并肾小球肾炎的其他病因。相关检查包括采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测抗蛋白酶3 （PR3）和抗髓过氧化物酶（MPO）抗体、抗GBM血清学、抗核抗体（ANAs）、抗双链DNA （dsDNA）抗体，以及类风湿因子检测。

组织活检的作用

DAH患者肺活检的组织病理学模式包括肺毛细血管炎、轻度肺泡出血及弥漫性肺泡损伤。肺毛细血管炎是其常见表现，可能伴有GPA中的栅栏状肉芽肿、抗GBM病的IgG染色或IgA血管炎的颗粒状IgA。

仅肺毛细血管炎的表现是非特异性的，对于DAH和肾小球肾炎的不同病因的区分没有明显帮助。肾活检更有可能提供明确诊断，但在开始免疫抑制治疗前，支气管镜检查仍是证实存在DAH和排除感染的重要检查。

在临床实践中，30%-50%的肾小球肾炎和ANCA血清学阳性患者进行肾脏活检，可用于识别合并肾脏疾病和预测治疗反应。肾小球新月体比例较高而非硬化的患者治疗的预后更好（图1B）。在血清学结果阴性的情况下，考虑到免疫抑制治疗的风险，应进行肾活检以确认诊断。例如，感染性心内膜炎合并脓毒性栓子可伴有DAH、肾小球肾炎和ANCA阳性。免疫抑制治疗可能会严重加剧这种情况。此外，血浆置换可用于抗GBM病合并DAH的治疗，但可能对合并DAH的ANCA相关血管炎无效。

在如本例接受机械通气的危重患者中，考虑手术风险，肾活检常被推迟。行超声引导下经皮肾穿刺活检术在危重病患者和未入住ICU住院患者中，前者出血并发症的风险更高：22% vs 7%。因此，在考虑肾活检前，应充分评估患者特征和医疗机构安全数据。

参考资料：

1. Sanghavi SF, Freidin N, Swenson ER. Concomitant Lung and Kidney Disorders in Critically Ill Patients: Core Curriculum 2022. Am J Kidney Dis. 2022 Apr;79(4):601-612.

2. 张钰珊,赵子文,梁志科等.弥漫性肺泡出血的诊断和治疗[J].实用医学杂志,2016,32(19):3200-3204.