因发热和肌肉疼痛就诊后疾病快速进展，该如何诊断？

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病例资料

患者男性，59岁。主因发热和肌肉疼痛（主要为下肢和腰部）5天加重并出现呕吐和腹部不适于急诊就诊。患者既往患有高血压，饮酒量适中。患者在城区居住近期无旅行或动物接触史，自述曾到过其居住地附近的农村地区。

入院时生命体征和体格检查均正常。血液检查显示为贫血（血红蛋白 11.9 g/dl），炎性标志物水平升高（WBC 10300 /L，C反应蛋白37.7 mg/dL），血小板减少（PLT 56000/L），急性肾损伤（肌酐 2.39 mg/dl），肌酸激酶升高(CK 288 U/L)提示横纹肌溶解，肝细胞溶解和胆汁淤积（转氨酶：TGO 291 UI/L, TGP 99 UI/L, 谷酰转肽酶[GGT] 101 UI/L, 总胆红素 1.46mg/dl)，乳酸水平升高(3.24 mmol/L)。尿液分析显示蛋白尿 (150 mg/d) 以及血尿。肾脏超声检查正常。

患者疑似脓毒症合并多器官功能障碍，采集血液进行培养以及细菌和病毒的血清学检查并开始液体治疗以改善乳酸水平和横纹肌溶解。但患者病情迅速恶化随后转入重症监护病房（ICU）开始有创通气、血管加压素支持以及连续肾脏替代治疗。

基于患者存在流感样症状和实验室检查结果，怀疑人畜共患病，开始应用强力霉素和美罗培南进行经验性抗生素治疗。血液培养以及细菌和病毒的血清学检查，酶联免疫吸附测定（ELISA）钩端螺旋体特异性IgM为阴性。钩端螺旋体病PCR检测结果为阳性，最终证实诊断。

患者接受强力霉素治疗8天，临床改善后于第14日出院，未出现后遗症。

分析讨论

钩端螺旋体病简称钩体病，是由致病性钩端螺旋体所引起的急性动物源性疾病，具有多种致病种类和血清类型，间接接触是大多数散发病例的主要原因。钩体病的典型表现为三症状（发热、肌肉酸痛、乏力）以及三体征（结膜充血、腓肠肌压痛、淋巴结肿大）。多数症状可在暴露后的5-14天内出现，临床疾病也可在潜伏期2-30天后突然发作。

钩体病的症状可分为两个阶段，初期（急性期/脓毒性）开始迅速，持续时间为5-7天，主要表现与轻微流感类似（发热、肌痛、头痛）的非特定性症状，随后表现为相对无症状状态。第二阶段为血清中出现抗体，钩端螺旋体可通过尿液排出（免疫阶段），多数并发症发生在此阶段（患病第2周）。

钩体病在世界范围内流行，随着气候环境的不断变化、人口迁徙流动等原因，发生率低，临床极易误诊。临床诊断不仅需要依据流行病学暴露情况还需要依据与该病一致的临床表现。完整的病史和体格检查是准确诊断该病的关键，结合非特异性实验室检查结果，如白细胞增多、血小板减少、横纹肌溶解症、肾功能衰竭、肝细胞溶解和胆汁淤积伴高胆红素血症，如本例患者的表现，只能提示钩端螺旋体病但不能确诊。

尽管IgM ELISA通常作为标准血清学检查，但在高度可疑患者中的阴性结果不应排除诊断的可能性，因为抗体只有在免疫阶段才出现。此外，抗体阳性可维持数月甚至数年，PCR检测可在抗体滴度达到可检测水平之前在疾病的早期阶段可确认诊断。PCR检测是一种快速、敏感以及特异性的检测方法，能在疾病的急性期得到明确诊断。

严重临床钩体病患者的初步管理包括积极静脉补液改善脱水和休克状态。在中度至高度临床怀疑但缺乏明确的实验室诊断的情况下，可开始经验性治疗。强力霉素对于消除钩端螺旋体血症和治疗带菌状态均有效。

钩体病的预后主要取决于受累器官，致病血清型以及个体患者的特点和共病情况。重症患者的死亡率介于5%-15%之间，在发病的2-3天内未开始治疗时增加。严重肺出血患者的死亡率可超过50%，因此早期诊断和适当的治疗对于改善患者预后至关重要。

参考资料：

1.Brito Monteiro M, Egídio de Sousa I, Piteira M, et al. (April 05, 2021) Leptospirosis, a Re-emerging Threat. Cureus 13(4): e14295. 

2.林海榕,陈丰霖.恙虫病并发钩端螺旋体病1例.传染病信息.2021.34(1):87-89.

3.陈炜,曾燕萍,马卫星.钩端螺旋体病赫氏反应诱发肺出血一例.现代实用医学.2020.32(3):418-420.