高热、多关节疼痛、脾肿大，你想到了什么

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病例简介

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36岁的女性患者，主因高热、多关节疼痛1周就诊。患者7个月前出现面部红斑，2个月前出现发热、颈部淋巴结肿大、多关节疼痛和牙龈炎，最初怀疑是病毒感染。6周前，患者就诊与我院，经检查，发现ANA持续升高，抗dsDNA 86.0 IU/mL，抗RNP5.5 U/mL，根据临床症状和相关检查，患者被诊断患有系统性红斑狼疮（SLE），予以泼尼松龙20mg口服，症状逐渐消退。1周后，患者再次出现高热且关节疼痛加重而就诊。

入院时体格检查：体温40.2℃，呼吸、心脏听诊未闻及异常。面部皮疹，口腔溃疡，脱发，淋巴结肿大，脾肿大和多关节疼痛。

实验室检查：C反应蛋白、乳酸脱氢酶和铁蛋白水平升高，血小板、淋巴细胞减少，肝功能不全和蛋白尿。所有的感染性（包括乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、EB病毒、巨细胞病毒、人类疱疹病毒和真菌）检测均为阴性（图1）。

影像检查：CT扫描发现肝脾肿大。

入院后1周行骨髓穿刺检查（图2），根据骨穿结果和实验室相关检查，确诊为SLE伴巨噬细胞活化综合征（MAS）。

 图1 实验室检查结果

图2 骨髓穿刺的组织病理学结果

治疗：初始给予静脉输入甲泼尼龙。1g/d，连续3天，然后口服泼尼松龙，1mg/kg/d。静脉注射免疫球蛋白（IVIG）20mg/d，连续5天，治疗持续性发热，随后改为口服他克莫司1mg/d。治疗3周后，患者症状逐渐消失，实验室检查结果在正常范围内。治疗6周后，泼尼松龙剂量逐渐减量至25mg，予以出院，出院时患者症状已全部消失，患者每月按时复诊。1年内未见复发。

讨论

巨噬细胞活化综合征（MAS）是由T细胞和巨噬细胞的过度活化及增殖引起的。在儿童中的发生频率高于成人。在SLE患者中，MAS的发病率约为0.9%-4.6%之间，实际上临床上的发病率可能更高，因为一部分MAS被误诊为SLE发作或SLE的并发症。MAS的诊断具有挑战性，因为SLE相关性MAS和活动性SLE的临床特征非常相似。某些实验室参数可以帮助区分这两种疾病。虽然严重白细胞减少症常被用作MAS的标志物，但血小板减少症可能比白细胞减少症或贫血症提供更敏感的MAS指标。高铁蛋白血症被认为是鉴别SLE相关性MAS和活动性SLE的最合适的参数，其敏感性和特异性几乎为100％。在本次案例中，患者表现出进行性血小板减少症和高蛋白血症，故可诊断为SLE相关性MAS。

关于MAS的治疗，尚未完全建立最佳治疗策略。目前的证据支持使用皮质类固醇单药治疗，可在数天内显著改善疾病症状，持续剂量可以控制潜在的自身免疫性疾病。使用皮质类固醇无反应时，通常建议使用环孢菌素A和IVIG。一些研究者支持使用他克莫司治疗环孢菌素耐药的的MAS。一项荟萃分析为他克莫司治疗MAS提供了证据支持，该分析发现他克莫司诱导狼疮肾炎完全缓解的疗效优于环磷酰胺。在本例患者，使用IVIG和口服他克莫司治疗，目的是在治疗MAS同时控制SLE的疾病活动。

医脉通编译整理自：Aoyama-Maeda N, Horino T, Ichii O, et al. Macrophage activation syndrome associated with systemic lupus erythematosus treated successfully with the combination of steroid pulse, immunoglobulin and tacrolimus[J]. Romanian Journal of Internal Medicine, 2018, 56(2),117-121.