主动脉夹层支架植入后神志异常，原因竟然是……

作者：晏根贵 吴涛 冯小坚 岳阳市一人民医院心内科

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病历资料

患者，女，68岁。持续性胸背部胀痛18小时。

现病史：18小时前患者无明显诱因突发胸背部撕裂样剧痛，肩背部明显，伴胸闷、气促、心慌、大汗及濒死感，无头晕、黑曚、抽搐、意识障碍，无恶心、呕吐、腹痛。家属急呼120送入我院急诊，体查发现双侧血压不对称（左166/78 mmHg，右210/110 mmHg），急查主动脉CTA发现主动脉夹层（B型），并予“硝普钠（8 ml/h）+艾司洛尔（10 ml/h）”静脉持续泵入控制血压、心率等处理后收治住院治疗。

既往史：2015年7月28日-8月3日，患者因“反复胸痛7年”诊断“1.冠心病心绞痛心功能II级；2.高血压病3级，很高危组；3.糖尿病">2型糖尿病；4.腔隙性脑梗死。”入院予冠脉造影检查发现左主干、前降支、回旋支及右冠脉多支血管有中重度狭窄，患者拒绝冠脉搭桥术，予扩冠、护心、控制血压、血糖及抗血小板聚集、调脂等保守治疗后症状好转出院。2017年2月23日-3月5日患者因胸痛再发并加重9小时入住湘雅附二医院，诊断“心肌梗死">急性心肌梗死（下壁、右室、后壁）killip I级”予右冠脉远段、中段、近段狭窄处各放置药物洗脱支架一枚，术后予双抗血小板、调脂稳斑、抗心室重构等对症处理后症状好转出院。

个人史：无吸烟、饮酒史，年轻时生活规律。

月经婚育史：51岁已经绝经；有1子2女，体健。

家族史：否认有家族遗传病史和早发心血管病史和猝死病例。

体格检查：体温：36.5℃，脉搏：89次/分，呼吸：20次/分，血压：左166/78 mmHg，右210/110 mmHg，急性面容，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未及明显啰音，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线上，未触及细震颤，心界不大，心率89次/分，律齐，心音低亢，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音存，双下肢无浮肿。

辅助检查：急诊2017.12.6 TnL 0.011 μg/L，肾功能：肌酐187.50 μmol/L，尿素氮11.24 mmol/L，尿酸514 μmol/L；心肌酶Mb 85.2 ng/ml，LDH 307.2 U/L；葡萄糖10.84 mmol/L。心电图示：1.窦性心律；2.T波地平（II、III、aVF、V2、V3、V4、V5）；3.QT间期延长。（见图1）

图1

主动脉CTA：全主动脉及其分支血管多发粥样硬化并多发溃疡形成；降主动脉B形夹层；右侧髂总动脉瘤；左肾动脉起始重度狭窄；左锁骨下动脉轻度狭窄。双侧胸膜增厚；冠脉钙化；胆囊多发结石；胆囊炎；右肾多发囊肿。（见图2，3）

图2

图3

入院后上级医师查房讨论后指出：患者在持续硝普钠泵入下，血压控制在100~120/60~70 mmHg，心率控制在60~75次/分，目前仍有肩背部胀痛不适，危险分层高危组，此刻生命体征尚平稳，估计能耐受手术，术前治疗准备充分，告知家属病情风险（基础疾病多、既往陈旧性心肌梗死、现合并肾功能不全、糖尿病，加上右髂动脉瘤，手术难度极大，风险极高）及费用后患方签字同意行大动脉支架植入术。

2017年12月7日21：50入介入室。患者取仰卧位，经消毒、铺单，经局麻后切口皮肤，穿刺左侧股动脉成功，入8F血管鞘，使用股动脉吻合装置，经鞘管沿导丝入黄金猪尾导管行主动脉造影，造影结果支持B型主动脉夹层诊断，由猪尾导管送入长加硬导丝，退出猪尾导管，根据测量结果选xx覆膜支架系统，定位准确后释放，退出输送系统，再入猪尾导管造影见破口已被覆盖，假腔未再显影，腹主动脉造影示腹腔干、右侧肾动脉起源于真腔，手术成功。术毕HR 80次/分，BP 130/75 mmHg，左股动脉搏动正常。于2017年12月7日23:00安返病房，术后持续硝普钠（10 ml/h）+艾司洛尔（12 ml/h）泵入，患者平静入睡。后复查CTA（见图4，5）。

图4

图5

2018年12月08日09：00查房，患者嗜睡貌且诉头晕，胸背部仍稍胀痛不适。体查：BP 124/73 mmHg，HR 78次/分，R 18次/分，双侧瞳孔等大等圆（d=4 mm），伸舌、肌力配合欠佳，颈静脉无充盈，口唇无发绀，呼吸稍浅，双肺未及明显啰音，心律齐，心音可，各瓣膜未及明显病理性杂音，腹平软，无明显压痛、反跳痛，肠鸣音存，双下肢无水肿，病理征（+ -）。

现嗜睡原因考虑：1.硝普钠所致氰化物中毒；2.急性脑血管意外；3.酮症酸中毒；4.夹层破裂大出血；5.其它。

急查头胸部CT（图6）：多发腔隙性脑梗死、脑白质疏松症；小脑幕、大脑镰密度增高：钙化？其它？酌情CT检查；双肺下叶少许炎症，双侧胸腔少量积液；心脏体积增大；主动脉术后改变。血常规红细胞3.01×10¹²/L，血红蛋白85 g/L，中性粒细胞百分比86.30%。血酮0.2 mmol/L。血氰化物浓度待测。

图6

上级医师查房综合临床表现及辅查考虑氰化物中毒可能性大，将硝普钠改为硝酸甘油（5 ml/h起始）持续泵入，监测血氰化物浓度，密观病情风变化。

2018年12月08日18：55查看病人，患者神志恢复正常，头晕缓解，无明显胸背痛。体查：伸舌居中，双下肢肌力正常，病理征阴性。结合患者肾功能不全，排泄减弱，加之患者糖尿病多年可能存在维生素B12缺乏，药物代谢减慢，临床表现支持氰化物中毒。

讨论

主动脉夹层是心血管系统的急危重症，预后极差，病程2周内的称为急性期，2周时死亡率可达70%~80%。其年发病率为5~10/10万，病死率1.5/10万。急性主动脉夹层发病急，进展快，未治疗的最初48h内，每小时死亡率约增加1%，死亡率高达50%以上，尤其是I型主动脉夹层，更加凶险。突发性前胸、后背或/和腹部剧烈疼痛多为刺痛、撕裂或刀割样疼痛，难以忍受为临床发病特点。病人呈痛苦病容严重者有休克表现。多层螺旋CT主动脉血管造影在急性主动脉夹层的快速诊断中具有显著优势。按DeBakey分类，Ⅲ（B）型主动脉夹层主要累及胸主动脉和（或）腹主动脉，临床上常常采用腔内支架隔离术治疗，急性主动脉夹层发病的原因及诱因中，高血压是主要的因素之一。快速降血压是急性主动脉夹层抢救的重要措施.硝普钠是速效和短时作用的血管扩张药，直接扩张动脉和静脉平滑肌，快速降压，半衰期短，广泛应用于临床，特别是主动脉夹层动脉瘤，硝普钠能快速有效地控制血压，围手术期常应用硝普钠静脉泵入控制性降压，为手术争取时间。有研究显示艾司洛尔具有一定的降血压作用，与硝普钠联合泵入后，可以协同快速降压，并减少硝普钠用量，在急性I型主动脉夹层临床应用中，调整便捷，安全速效。

但是硝普钠属于铁氰化合物亚硝酸盐类，其亚硝基可与红细胞及组织中的硫基结合而释放氰化物，经肝内硫氰酸合成酶转化为硫氰酸盐，由肾脏排泄；1~2 min达最大效应，停药后2~15 min作用消失，半衰期2~30 min，其毒性与滴注速度及浓度相关而与总剂量无关。氰化物在体内蓄积，损害中枢神经系统的调节功能，从而导致精神异常。氰化物中毒或超量时，可出现反射消失、昏迷、心音遥远、低血压、脉搏消失、皮肤粉红色、呼吸浅、瞳孔散大。研究表明体内氰化物的浓度和硝普钠的给药速率存在线性关系。

另有研究显示，硝普钠静脉输注速度>30~120 μg/（kg•min）时可能导致死亡，体内氰化物浓度>40 μmol/L时引起临床毒性反应，>77 μmol/L时有可能致死。对于重症患者，持续静脉输注硝普钠的速度>2 μg/（kg•min）时，存在氰化物和硫氰酸盐中毒的风险。目前，研究的结果表明氰化物中毒和代谢性酸中毒密切相关。据硝普钠说明书推荐其极量为10 μg/（kg•min）。若静脉滴注泵入时间超过72 h，需检测血中硫氰酸水平，若超过0.12 mg/L，应停药或减量。应用本品过程中，应经常测血压，最好在监护室内进行；肾功能不全而本品应用超过48~72 h者，每天须测定血浆中氰化物或硫氰酸盐，保持硫氰酸盐不超过100 μg/ml；氰化物不超过3 μmol/ml。

有关专家指出，患者在接受硝普钠的治疗时一旦出现中枢神经系统功能异常、心血管系统不稳定、代谢酸中毒等疑似氰化物中毒的反应，不论硝普钠静脉输注的总量和速度如何，都应停药，同时对治疗方案评估，必要时进行干预。在吸烟人群中，氰化物中毒现象也时有发生。当血浆乳酸盐浓度>10 mmol/L和血中氰化物浓度>40 μmol/L时应进行干预。

一般的支持疗法虽然可使氰化物中毒指征明显缓解，但并不能降低体内氰化物的负荷。治疗氰化物中毒的药物主要包括：亚硝酸钠、亚甲蓝、硫代硫酸钠和羟钴胺（hydroxocobalamin， OHCbl），此外，血液透析的方法也可用于硫氰酸盐中毒的解救。

硝普钠代谢物氰化物和硫氰酸盐的毒性不容忽视。因此，应用硝普钠降压过程中，应尽量小剂量使用，避光配制、避光泵入，现配现用，尽早加用口服降压药，缩短硝普钠使用时间和减小使用剂量，避免出现严重不良反应。对于肾功能不全的高血压急症和高血压危象患者，依据具体情况应用新型降压药（如非诺多泮）替代硝普钠进行治疗可能是一种新的选择。对于一些严重高血压必须使用硝普钠降压的情况下，要密切观察患者有无因使用硝普钠导致的精神并发症，早期发现，早期处理，积极治疗，细心护理，以保证患者安全。

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