寻找罪魁：是谁将她的肝“伤得如此严重”？

作者：马柳一（河北省沧州中西医结合医院）

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病例

患者王某，女性，57岁，主因“间断呕吐8天，伴咳嗽、乏力2天”入院。

现病史：患者缘于8天前无明显诱因出现恶心、呕吐不适，呕吐物为内容物及胃液，未见血性及咖啡色内容物，无腹胀痛及腹泻，无发热，无心慌心悸；于当地医院补液对症治疗（药物具体不详），症状未见好转。2天前出现咳嗽、咳痰，痰黄色浓稠，量多，伴乏力，为求进一步诊治来我院就诊。

既往史：慢性支气管炎10年，慢性肺源性心脏病2年余，口服“茶碱缓释片、利尿药（具体不详）”；否认高血压、糖尿病、脑梗塞病史；否认肝炎、结核等传染病病史。

入院查体：T：36.4℃ P:98次/分 R：20次/分 BP：103/66mmHg，神清，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，腹软，上腹部压之不适，无反跳痛、肌紧张，移动性浊音阴性，肝脾未触及，肝区无叩击痛，肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：白细胞 8.79×10⁹/L，中性粒细胞百分比：83.50%，红细胞：4.93×10¹²/L,血红蛋白浓度：114.00g/L，血小板：161.00×10⁹/L；凝血分析：凝血酶原时间 15.1 sec，国际标准化比值 1.34，纤维蛋白原 4.5g/L；B型钠尿肽：10649pg/L，超敏C反应蛋白：49.6 mg/L；肿瘤标志物：糖类抗19938.64U/ml；降钙素原：0.216ng/mL；肝功能：总胆红素 93.86umol/L,直接胆红素 25.01umol/L,间接胆红素 68.85umol/L，氨酸">天门冬氨酸氨基转移酶 37 U/L,乳酸脱氢酶 388 U/L，尿酸733 umol/L；电解质：钾 2.8 mmol/L,氯 92.3 mmol/L；心梗二项：肌钙蛋白T 0.050ng/L,肌红蛋白 107.6ng/L。

影像描述：双侧胸廓对称，肋骨排列整齐，未见骨质破坏及骨折征象，胸壁软组织未见异常密度影。双肺透亮度减低，肺野见多发斑片状磨玻璃样高密度影，边缘模糊。右肺中叶实变、不张。两肺门不大，纵膈居中，气管、食管通畅，纵膈内见多发肿大淋巴结影。

影像诊断：双肺炎性病变，右肺中叶实变、不张，建议治疗后复查。纵膈内多发增大淋巴结。

目前诊断：重症肺感染 肝功能不全 肺心病 心功能不全 低钾血症 慢性支气管炎

诊疗方案：

1.给予持续心电监护，留置尿管，暂禁食，持续氧气吸入；

2.复查肝肾功、电解质、心肌酶谱、心梗二项、BNP、凝血分析等化验；

3.给予补液治疗，纠正电解质紊乱，派拉西林他唑巴坦（静脉滴注）、奥司他韦（口服）、莫西沙星（口服）抗感染，磷酸肌酸营养心肌，氨溴索祛痰等对症治疗；

可万万没想到的是，仅仅一天，就短短的一天，患者的肝功能：总胆红素 100.00 umol/L,直接胆红素 45.4 umol/L, 间接胆红素 54.6umol/L，丙氨酸氨基转移酶 2883 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 12500 U/L,乳酸脱氢酶 12614 U/L。这指标可以说“高得吓人”！！

这是怎么回事——暴发性肝衰竭？！

一、不管怎样先把所有药物停了！因为肝脏是重要的消化和药物代谢器官,也是药物不良反应的主要靶器官之一，继续目前用药可能会加重目前肝衰症状。

二、目前患者重度肝衰竭，考虑其可能继发脑水肿、肝性脑病、凝血功能障碍以及心、肾等器官功能衰竭，甚至危及生命，建议其行床旁血液净化，纠正肝衰竭症状，但患者家属拒绝此项治疗；只好先行给予还原型谷胱甘肽、异甘草酸美、多烯磷脂酰胆碱等保肝药物治疗。

三、接下来就要找病因了！暴发性肝衰竭的病因多种多样，根据病原可分为感染性、毒素性、代谢性、浸润性、自身免疫性、放射损伤性及原因不明性。其中病毒感染，尤其是病毒性肝炎是我国暴发性肝衰竭最常见的原因，所以赶紧化验乙肝DNA、人巨细胞病毒DNA——没有异常；体液免疫、免疫肝5项-抗核抗体谱——还是没问题；患者没有明确的代谢疾病（Wilson病---肝豆状核变性）的病史以及相关症状，也没有有过放射性损伤。

那剩下的只有毒素性病因了。对！就是那几个抗感染的药物了！我们开始査对上述几个抗菌药物的说明书以及相关文献，我们把最终的“罪魁祸首”锁定为——莫西沙星(也就吃了一粒而已)。

盐酸莫西沙星的化学结构明显不同于其他氟喹诺酮类药物，是环丙沙星的衍生物，但具有更广的抗菌谱，对革兰阴性菌、革兰阳性菌、厌氧菌及非典型病原体均有良好的抗菌活性，能较全面地覆盖可引起社区获得性呼吸道感染的常见病原体，临床应用广泛。不过，盐酸莫西沙星的不良反应也与其化学结构有关。盐酸莫西沙星的肝毒性与其结构中N1位上的2,4-二氟苯取代基有较大关系，人服用后可出现肝功能生化指标值升高，因此不可长期服用盐酸莫西沙星，以避免导致肝损害。

我们停药后2日后，患者的肝功能：总胆红素 70.9umol/L,直接胆红素 43.9umol/L, 间接胆红素 27umol/L，丙氨酸氨基转移酶 2218U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 2034U/L,乳酸脱氢酶 854U/L；虽说指标还是偏高地，但总归是往好的方向转归了。

小结

临床上在使用盐酸莫西沙星时不仅应重视其抗菌效应，也应密切关注其不良反应，用药前详细询问患者的过敏史和用药史，用药过程中完善相关检查，并在用药前进行1次肝功能检查，待治疗结束后3-4d再复查1次。当见患者ALT和AST水平升高、尤其是出现黄疸时应高度重视，及时停药并给予保肝治疗，避免发生严重不良反应。

参考文献：

1.刘银萍,秦玉花,白楠,等.莫西沙星在中国健康受试者体内的药代动力学研究 [J].中国临床药理学杂志,2015,13(31): 1255-1257