【答案公布】精神病初发？全方位认识谵妄

病例资料

患者女，55岁，教师，体型肥胖，既往患高血压，无精神疾病病史，因数小时内的精神病急性发作就诊，主要表现为幻听、幻视、妄想、夸大、偏执、情感不适切、认知受损及意识混乱。

该患者数小时前曾于另一家医疗机构就诊。据病历记载，患者言语行为乱，告诉其家人自己是上帝，其他人都是恶魔；要求其他人安静，这样她就能听到上帝的神谕；她还告诉家人，自己的名字是Peter，稍后即又改为其他圣经中的人物形象。其间患者曾用拳猛击一位家庭亲友口部，掌掴其母，还与警察和医务人员发生了肢体冲突。

据一位执业医务人员的说法，患者警觉性很高，仅对自己定向准确。其言语缺乏逻辑，且存在离题；情感不稳定、怪异且不协调；面带不适切的微笑。她还存在先占观念，认为自己已经患有阿尔茨海默病。患者同时存在虚无缥缈的自杀观念，以及远期记忆损害，无法回忆自己子女的数目。

入院前的7天内，患者因鼻窦炎及尿路感染接受过长效及短效类固醇激素针剂、口服泼尼松、克拉霉素及氨酚氢可酮治疗。

入院时，患者拒绝回答任何问题。然而，她提到自己是上帝，并且可以看到别人看不到的人。患者的注意力很容易转移，易激惹，退缩，嘴里念叨着什么。来医院前，患者服用了降压药维拉帕米。

实验室检查

患者接受了尿毒理学检测，代谢全套，尿分析，全血细胞计数，血乙醇、对乙酰氨基酚及水杨酸浓度检测。

代谢全套：血糖 201 mg/dL，尿素氮（BUN）37 mg/dL，肌酐1.7 mg/dL，BUN/Cr = 21.8；血钾 3.2 mmol/L，AST 47U/L，血清渗透压 302 mOsm/kg。

尿常规：尿糖 100，酮体 15，潜血微量。

血常规：白细胞 26.8×10⁹/L，中性粒细胞 82.2%，淋巴细胞 9.2%，单核细胞 2%。

治疗过程

入院后，患者服用10mg 奥氮平 qd ，但仅用药一次，症状即有显著改善，以至于无需继续用药。入院2天后，患者复查了全部血液学指标，结果提示已恢复至基线水平。其血糖及白细胞降低，肾功能也恢复正常。患者的丈夫也表示，患者已恢复至平时的功能水平。

出院时，患者已有超过24个小时未使用抗精神病药，其糖化血红蛋白水平HbA1C为7.1%。

问题

如何解释患者的临床表现？

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诊断

谵妄，继发于糖尿病酮症酸中毒（DKA）及类固醇性精神病

患者既往无精神病史；近期存在尿路感染，曾注射类固醇激素，并罹患未经确诊的2型糖尿病；本次表现为精神病突发，出现幻觉、妄想及兴奋激越行为，现实检验能力受损，存在显著的注意、记忆、定向力损害，并在24小时内迅速恢复。综上，考虑诊断为继发于糖尿病酮症酸中毒（DKA）类固醇性精神病的谵妄。

谵妄

美国精神病学协会（APA）的精神障碍诊断和统计手册第4 版（DSM-IV）列出谵妄了的四个关键特征（表 1）。除了DSM-IV中的4项标准之外，DSM-5新增了一个“认知紊乱”的标准 （如记忆障碍、定向障碍、 语言障碍、视觉能力或感知障碍）。

表1 谵妄的关键特征（DSM-IV）

表2列出了谵妄在不同人群中的发生率。谵妄标记/类型为物质中毒性谵妄、物质戒断性谵妄、药物所致谵妄、躯体疾病所致谵妄、多重病因所致谵妄。其他标记包括急性（持续数小时或数天）及持续性（持续数周或数月）、活动水平的亢进/减退/混合型。谵妄是一组由多种病因所导致的、症状模式相似的一种综合征。谵妄往往由专业医务人员加以判定。谵妄在一般住院人群中的发生率为6%～56%。

表2 谵妄在不同人群中的发生率

病因学

谵妄通常由躯体疾病、物质中毒或药物副作用所引起。表 3对谵妄最常见的原因进行了总结。

表3 谵妄常见病因

神经病理学

谵妄的主要病理神经区域是网状结构，该结构可调节个体的觉醒和注意。谵妄的主要通路是从中脑网状结构投射到丘脑和顶盖的背盖通路。

一般认为，谵妄所涉及的主要神经递质是乙酰胆碱。事实上，导致谵妄的最常见原因之一即在于抗胆碱能药物的毒性作用，这一现象也支持该假说。

Golinger 等通过研究发现，外科患者中谵妄患者的抗胆碱能活性显著高于无谵妄患者。酒精戒断谵妄多为蓝斑及其去甲肾上腺素能神经元活动亢进的结果。其他相关的神经递质包括 5-HT和谷氨酸。

冠状动脉搭桥手术后皮质醇水平升高，这也可能成为谵妄发作的一个重要因素。

另一项以年龄 65 岁及以上患者为研究个体的研究发现，S100B是最强的独立生物学标志。

大脑结构及功能性成像研究、神经递质研究及电生理测试研究表明，大脑皮层和皮层下区域，尤其是额叶、皮层下区域和右半球，均在谵妄的发生中扮演着重要的角色。

临床表现

谵妄在临床中常常被忽视，被误诊为痴呆或其他的精神疾病，如抑郁症，或归因于老化。应进行正式的心理测试与检查，如使用简易精神状况检查（MMSE）。谵妄的一个重要特点在，短时间内迅速发作，且一天内症状可出现波动。

谵妄患者可能在亢奋及活动低下状态之间迅速转换；亢奋状态更为常见，该状态往往与药物的副作用和停药反应相关。活动低下状态更常见于老年患者。

Ouimet等人的研究发现，重症监护患者亚临床谵妄的发生率为33.3%。事实上，与未罹患亚临床谵妄的患者相比，亚临床谵妄患者出院后死亡率增加，急性期住院治疗时间延长，认知功能水平更低。

鉴别诊断

谵妄的核心症状包括知觉紊乱和/或情绪变化、认知变化、异常肢体动作，以及亚临床谵妄和/或活动低下型谵妄。谵妄的核心症状及可能性最高的鉴别诊断见图1。

图1 谵妄核心症状的鉴别

诊断

症状识别：往往由医疗专业人员判定。

病史：探讨近期所罹患的疾病及服用的药物，酗酒或药物滥用史，以及其他病因。

体格检查：评估生命体征、潜在的感染灶等。谵妄患者常存在精神状态的改变，这也使得神经系统检查具有挑战性。

临床工具：常使用谵妄诊断量表（CAM）。Inouye等的研究发现，在两种不同的设置下，CAM的灵敏度高达为94%和100%，特异性为90%和95%。其他用于识别谵妄的工具包括适用于ICU的CAM、谵妄症状晤谈以及重症监护谵妄筛查清单。在一项针对老年髋部骨折患者的谵妄研究中，对症状严重度进行连续评分的记忆谵妄评定量表（MDAS）可作为CAM的有效补充。

实验室检查

用以辅助诊断谵妄的实验室检查包括全血细胞计数、电解质、肾功、血糖、血氨水平，尿液分析和尿液培养、药物浓度、血气测定，以及肝功能检查。实验室检查应参考病史和临床检查。

视具体情况而定，可选择性地使用神经影像学检查，如头颅CT，并应在疑似脑膜炎患者中进行腰椎穿刺。

治疗

谵妄的治疗包括针对病因的治疗、针对躯体疾病的治疗，和/或停用与谵妄相关的药物。

常用的精神病药物为是氟哌啶醇。谵妄管理可考虑使用第二代抗精神病药物。半衰期较短或中等的苯二氮䓬类药物是治疗失眠最有效的药物。应避免使用长半衰期的苯二氮䓬类与和巴比妥类药物，除非治疗某些特定潜在的疾病，如酒精戒断。

据一项2007年发表的抗精神病药物治疗谵妄的系统综述，非对照试验支持低剂量抗精神病药物的证据较为缺乏。直到2007年，方有尚未发表的随机双盲安慰剂对照试验证明抗精神病药物治疗谵妄的安全性。

2014 年的一项双盲实验共纳入244名患者，研究者试图在这一群体中评估氟哌啶醇、 氯丙嗪及劳拉西泮针对住院艾滋病患者的疗效。结果显示，低剂量氟哌啶醇及氯丙嗪疗效显著，且副作用较少。劳拉西泮单药治疗无效。

谵妄症状通常在 3 天至 1 周内消退，也有些症状可能持续存在长达 2 周的时间，在确定并消除引起谵妄的因素后方可完全消退。

糖尿病酮症酸中毒

DKA常发生于那些已罹患糖尿病的个体，但也可能发生在以前从未被诊断为糖尿病的人身上。DKA 的特征为高血糖、阴离子间隙代谢性酸中毒、酮血症三联征。代谢性酸中毒通常是主要的结果。

DKA的特点为血糖水平大于250mg/L。非酮症昏迷患者的血糖水平一般＞900mg/ dL，在任何情况下均不小于600mg/ 100m L。但是，酮症酸中毒的血糖水平大于600mg/ 100mL并不常见。

导致DKA的最常见的原因为感染，通常是肺炎或尿路感染，还包括药物，以及胰岛素泵衰竭。

糖尿病酮症酸中毒是一种紧急的躯体状况，需及时识别和处理。应获取患者详细的初始病史并进行细致的体格检查。应查明可能的诱发事件（例如感染、使用类固醇、心肌梗死）。对于我们的案例，或许可以进行特定的测试，如β-羟丁酸，血渗透压及血气测定。

类固醇性精神病

针对29项临床研究进行回顾，类固醇诱发精神病的平均发病率为5.7%，最高为50%。该研究发现，精神病性特质的出现频率很高（58%）。此外，23%的患者所使用的强的松剂量为< 40mg/d，77%为> 40mg/d。

剂量是影响副作用的最重要的风险因素。类固醇剂量小于40mg/d时副作用较轻微，40-80mg/d的剂量可出现中度副作用，一旦出现副作用，大部分剂量均> 80mg/d。大多数患者会在使用类固醇1周内产生副作用，超过90%的患者会在6周内出现症状。研究还发现，谵妄发作、持续时间及精神症状的严重程度不依赖于剂量及其他任何可识别的因素。

女性罹患类固醇性精神病的风险更高。类固醇性精神病发作史、精神疾病史及年龄与类固醇诱发精神病不相关。

急性期应减少类固醇的剂量，并可联用其他药物以控制精神病症状。应试图使用类固醇的最低有效剂量，最好＜40mg/d。建议逐渐减停，以防治肾上腺皮质功能不全。此外，除了停用类固醇，精神科药物也可以用于治疗谵妄，是否使用取决于精神病或潜在疾病的严重程度。当类固醇不允许减停时，精神科药物治疗可作为治疗选择，但尚缺乏足够的安慰剂对照试验。

讨论

对于本病例，感染及类固醇可能升高了这位患者罹患DKA的风险。由于主要临床相为精神病性症状，患者的DKA 可能在其来医院就医之前未经诊断和处理。类固醇性精神病是另一种可能。患者的HbA1C升高，说明她长期罹患糖尿病和高血糖，并非由于近期使用类固醇激素所致。这是一个有趣的病例，我们也需要进行更多相关研究：有的时候，精神科医生也应把自己视为全科医师“使用”。 

文献索引：Mrunal Parab et al. A 55-Year-Old Obese Woman with Acute Onset of Psychosis. PSYCHIATRIC ANNALS • Vol. 45, No. 8, 2015

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