【答案公布】微血管病溶血性贫血和血小板减少症的诊断

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患者，女，26岁，表现为分娩疲劳，有严重阴道内出血，而且真空加力阴道分娩后第8天胃肠（GI）紊乱。在这之前，她发生腹泻、恶心、非出血性呕吐，这些症状先前已经解决。她的左上腹部痛，并随着深吸气而恶化。

系统回顾发现，她患有头晕，没有晕厥。没有发烧或寒颤，牙龈出血或易挫伤，排尿困难，没有除了血液之外的阴道分泌物。

她的镰状细胞特征，脊柱侧凹和慢性临界性高血压病史值得注意。在最近一次妊娠时，她的高血压恶化，但是产后她的血压正常化。家族史：母亲患有糖尿病和高血压，不知道是否有出血病史。

身体检查显示，体温99.4˚ F。心率为122次/分，血压范围为90-130/50-60mm Hg。呼吸频率为30-33次/分，氧饱和度为100%。她的眼结膜苍白，粘膜苍白。颈部柔软，没有淋巴结病，她的腹部较软，未发生膨胀，深部触诊法显示弥漫轻压痛。肺双边听诊清晰。神经病学检查在正常范围内。

她的实验室结果显示，钠137mmol/L，钾3.7mmol/L，氯化物103mmol/L，碳酸氢盐20mmol/L，钙8.4mg/dL，尿素氮33mg/dL，肌酸酐1.61mg/dL（基线0.6mg/dL），葡萄糖123mg/dL。氨酸">丙氨酸氨基转移酶（ALT）为20 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）为51 U/L，总胆红素为3.1mg/dL，结合胆红素为0.4 mg/dL，白蛋白为3.4g/dL；总蛋白为6.8g/dL，碱性磷酸酶为79 U/L。

白细胞计数为10,000/μL，中性粒细胞占67%，淋巴细胞18%，单核细胞7%，嗜酸性粒细胞0%，嗜碱性粒细胞0%。血红蛋白为5.3g/dL，血细胞比容为15.3%，血小板为2,000/μL。重复实验室研究证实为严重贫血和血小板减少症。网织红细胞计数为9.06%。前凝血酶时间为15.1秒，活化部分凝血活酶时间为37.7秒，国际标准化比率为1.2。纤维蛋白原为445mg/dL，结合株蛋白< 8mg/dL。尿检显示血液3+，蛋白质2+，白血球酯酶阴性，亚硝酸盐阴性，红细胞/高视野：25-50，白细胞/高视野：0-4，颗粒管型/高视野：0-2。

问题1：在这一病例中，下一步最适合检测什么？

A.测定铁蛋白

B.外周血涂片检查

C.维生素B12检测

问题2：根据患者的临床表现和外周血涂片，最可能的诊断是什么？

A.HELLP综合征（微血管病血涂片检测溶血，肝酶增加，血小板计数降低）

B.弥漫性血管内凝结

C.血栓性血小板减少性紫癜或溶血尿毒综合征

问题3：哪种检测有助于在治疗前做出正确的诊断？

A.评估补体蛋白的突变

B.血友病">血管性血友病因子多聚体分析

C.ADAMTS13分析

根据以上信息请大家讨论以上三个问题（诊断正确或分析思路清晰、有理有据者将酌情给予积分奖励）

问题1答案：B. 外周血涂片检查

专家观点

在合适的临床环境下，仔细检查外周血涂片获得的信息是必不可少的。图1的外周血涂片显示裂红细胞，与微血管病溶血性贫血一致，证实为真正的血小板减少症。外周血涂片的这些结果可以在不同情况下观察到。因此，在患者的临床情况下进行阐明同等重要。

图 1

这一临床实践将进一步缩小鉴别诊断的范围，其中包括血栓性血小板减少性紫癜；志贺毒素相关的尿毒综合征；非典型溶血性尿毒综合征；弥漫性血管内凝血；妊娠相关情况比如惊厥前期，惊厥和HELLP综合征和严重恶性高血压。

尽管血小板减少症分裂的红细胞可能在严重维生素B12缺乏的情况下观察到，但是白细胞正常，平均红细胞容积和网织红细胞计数高不支持这一诊断，而且维生素B12水平的测定没有用。此时铁蛋白的测定不管用，因为当前结果与缺铁性贫血不一致。

问题2答案：C. 血栓性血小板减少性紫癜或溶血性尿毒综合征

专家观点

预料这一产后患者的惊厥前期、惊厥或HELLP综合征为时已晚，因为在预期无蛋白尿的轻微恶化高血压中，她没有这些疾病的症状。HELLP综合征患者发生右上腹痛，微血管病溶血性贫血和分娩前的血小板计数低。

尽管流产后滞留产物、子宫内膜样或其它感染可能导致弥漫性血管内凝血，但是纤维蛋白原水平显著高于急性弥漫性血管内凝血。灾难性抗磷脂抗体综合征和连结组织异常可能引起微血管病溶血性贫血和血小板减少症。但是，这名患者的临床病史和实验室数据不支持这些诊断。

这名患者的临床表现和实验室和外周血涂片结果大多数与血栓性血小板减少性紫癜或溶血性尿毒综合征一致。根据呈现的临床结果和初始实验室检测来区分血栓性血小板减少性紫癜和溶血性尿毒综合征是困难的，因为临床症状和实验室结果有显著重叠。血栓性血小板减少性紫癜患者通常没有常规临床结果，包括微血管病溶血性贫血，血小板减少症，发热，神经系统症状和肾功能障碍，而30%的诊断为溶血性尿毒综合征患者将会发生发热和神经病学症状，这些症状不是溶血性尿毒综合征的常见症状。

问题3答案：C. ADAMTS13分析

专家观点

ADAMTS13是一种存在于血液的金属蛋白酶，它将超大血管假性血友病因子多聚体分裂成小分子多聚体。超大多聚体存在于血栓前，可导致微血管血栓的发生和终末器官损伤。

ADAMTS13的缺乏导致血栓性血小板减少症紫癜，可能是获得性的或先天性的。大多数成人血栓性血小板减少性紫癜患者都是获得性的，优于免疫球蛋白G自身抗体的形成，它结合ADAMTS13，并将其从循环中清除。先天性病例可能是由于突变导致的这种蛋白在血浆中浓度较低，可表现为不同年龄的血栓性血小板减少性紫癜。

ADAMTS13和志贺毒素的检测应当用于支持血栓性血小板减少性紫癜vs志贺毒素相关溶血性尿毒综合征的诊断。在这名患者中，ADAMTS13浓度<10%，强烈支持血栓性血小板减少性紫癜的诊断。

活性水平<10%被认为很低，而且证实这名患者的血栓性血小板减少性紫癜的诊断。活性水平在正常范围内则排除了这一诊断，尽管存在微血管病溶血性贫血，血小板减少症和正常凝血因子谱。活性水平位于10%-50%之间需要关注，但是不能以此诊断为血栓性血小板减少性紫癜，因为这些活性降低也可能发生于各种炎症情况下。

溶血性尿毒综合征还导致微血管病溶血性贫血和血小板减少症的临床和实验室结果，但是，在血栓性血小板减少性紫癜中，肾功能衰竭是较显著的特征。根据病因学，溶血性尿毒综合征可以归类为典型或非典型。

最常见的溶血性尿毒综合征发生于志贺样毒素产生菌感染之后，前期症状为出血性腹泻综合征，但是志贺毒素检测为阴性。志贺样毒素产生的大肠杆菌（STEC）菌株O157：H7是最常见的病菌，可导致典型STEC溶血性尿毒综合征，但是其它细菌，包括志贺氏杆菌、弯曲杆菌和不常见的肺炎链球菌，可导致典型溶血性尿毒综合征的发生。

在这名患者中，生物体大便培养和志贺毒素抗原检测试验为阴性。聚合酶链式反应检测可用于检测志贺毒素基因的存在，但是应用不广泛。

非典型溶血性尿毒综合征是由于补体调节蛋白的遗传性突变引发的，导致补体系统的过度表达。至少有6中突变基因（CFH, CFI, MCP,CD46, C3, CFB和THBD）和抗CFH抗体可导致非典型溶血性尿毒综合征。

在急性临床表现的情况下，补体水平的测定不能用于确定诊断，因为不同急性和严重疾病的水平可能较低。基因突变的评估较困难，而且价格昂贵。一旦排除微血管病溶血性贫血和血小板减少症的常见因素，则可进行这一检测。尽管血栓性血小板减少性紫癜中，血管假性血友病因子多聚体分析可能异常，但是不能依赖其确定血栓性血小板减少性紫癜的诊断。

医脉通编译自：Microangiopathic Hemolytic Anemia and Thrombocytopenia. The ASCO Post. 2015.8