【答案公布】:女，48岁，入院前疑似诊断为急性髓系白血病

女，48岁，具有高血压病史和肥胖，入院前在其他医院疑似诊断为急性髓系白血病（AML）。

转院前3天，患者由于严重痔疮入院，接受橡皮圈结扎治疗。2天后，患者呼吸短促伴低血氧症（动脉氧饱和度73%）。医生开始使用克拉霉素进行治疗。实验室检测示白细胞显著增多（白细胞计数（WCC）62×10⁹/L）并伴Auer小体，说明为AML。入我院初始，呼吸短促现象减少。无任何头痛或视力模糊症状。发热（39℃），补充氧后血样饱和度为90%，无呼吸窘迫迹象。

检查

实验室检查（表1）示贫血，（血红蛋白4.5 mm/L），白细胞增多（WCC 80×10⁹/L），血小板减少（47×10⁹/L），凝血酶原时间延长（17.0 S），乳酸脱氢酶726 U/L（正常＜250 U/L）。肾功能不全（肌酐 176 mmol/L）。

表1

外周血涂片形态学评价与AML单核细胞特性（单核细胞48.8×10⁹/L，图1）相符。

图1

胸部X片（图2）示右肺斑片状实质浸润。

图2

治疗

由于怀疑肺炎，开始使用广谱抗生素（阿莫西林/克拉维酸+环丙沙星）治疗。第2天，患者发生渐进性呼吸窘迫伴显著低氧（血样饱和度60%）。

X光片示右肺浸润增加（图3）。

图3

实验室检查示白细胞进一步增多（WCC 92×10⁹/L）。患者转至重症监护室（ICU）行通气治疗。初始无创通气效果良好，但数小时后，患者病情恶化，需机械插管和机械通气。插管后，行支气管肺泡灌洗进行微生物诊断，并加入抗真菌药（伏立康唑）和抗病毒药（更昔洛韦）。

CT示右肺严重实变且弥漫性磨玻璃影，提示感染或白细胞浸润（图4）。

图4

以单核细胞为主的白细胞增多严重，肺浸润增加且临床症状恶化。

根据以上信息请大家讨论：该患者最可能的诊断是什么？（诊断正确或分析思路清晰、有理有据者将酌情给予积分奖励）

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答案公布：

虽然患者存在非典型肺单侧分布浸润，但最终怀疑肺白细胞郁滞综合征（pulmonary leucostasis syndrome）。又行眼底镜检查，显示视网膜异常伴白细胞浸润信号，进一步确认为白细胞郁滞综合征。白细胞郁滞立即开始使用羟基脲和糖皮质激素开始治疗。不幸的是，患者情况恶化并在随后的几小时内出现了多器官功能障碍综合征（MODS）和不可逆的低氧血症。这种情况与急性白血病相结合，预示预后差，并且停止了进一步治疗，患者在入住ICU的24h内死亡。肺尸检查（图5），脾和肝严重毛细管水肿伴破裂。骨髓涂片显示粒细胞和单核细胞（髓过氧物酶阳性,图6）。基于形态特征和色素，推测可能是急性骨髓单核细胞白血病（FAB分类M4）或急性单核细胞白血病（FAB分类M5B）。由于缺乏分类诊断，无法给予更加的分类细节。微生物检查显示无肺部感染证据。

图5

图6

讨论：

患者诊断为急性白血病并伴发热，X片显示肺浸润，因此起始怀疑肺炎。鉴别诊断包括肺白细胞郁滞综合征，尤其是白细胞增多时。AML患者中，约10—20%的患者白细胞增多且多见于骨髓白血病，单核细胞白血病或急性早幼粒细胞白血病的变种，并应考虑医疗急救。白细胞郁滞症状发生率较低且通常在高白细胞的患者中表现典型。白细胞过多定义为WCC细胞计数远远超过100×10⁹/L，且发病率和死亡率较高。但是，对AML患者而言，白细胞计数为50×10⁹/L时可能已产生严重症状，此时，白细胞郁滞时的细胞计数的阈值并不限定为100×10⁹/L；但慢性淋巴细胞白血病（CLL）患者白细胞计数为50×10⁹/L时，仍无症状，主要与恶性细胞的大小相关。

中枢神经系统（CNS），视网膜和肺是最易发生血管阻塞的部位，其他器官也可能偶发。中枢神经系统可能表现为头痛，精神混乱以及嗜睡昏迷。视力模糊可能是视网膜灌注受损的信号。呼吸道症状不典型，可能包括呼吸困难和/或呼吸急促伴确诊血氧不足。当患者呼吸窘迫合并肺浸润时建议考虑肺白细胞郁滞。但一些患者虽然显微镜下可见白细胞郁滞，但可能X片正常。文献中，关于肺白细胞郁滞的胸部X片诊断标准尚无共识。肺浸润被描述为弥漫性/间质性肺泡和几乎双侧肺泡。由于我们的患者无明显白细胞郁滞的临床症状和单侧肺浸润，此综合征未被直接鉴别而是作为感染病进行治疗。缺乏双侧肺异常的胸片可能是白细胞郁滞综合征诊断的一个重要缺陷。

为达到细胞减少，一旦高度怀疑白细胞郁滞综合征时，应尽早考虑应用白细胞分离术和化疗药物。一些中心也使用全肺或脑照射作为多科性治疗的一部分。若在一些紧急情况下不能使用白细胞分离术，可尝试反复静脉抽血和/或血浆置换。