病例诊断—血清肌酐升高 疑似SLE肾炎
2011-08-18 00:00:00来源：医脉通阅读：51次
患者女，54岁，病史：甲状腺功能减退 ，抗微粒体抗体阳性，应用甲状腺替代疗法，有激素治疗史（甲状腺功能减退对其无应答）。现因一般非特异性症状及血清肌酐 增高(2.2 mg/dL)而行评价。
实验室检查：
尿分析：蛋白： 120 mg/dL，红/白细胞3/5个每高倍视野，未见管型。血红蛋白 ：12.5 mg/dL, 红细胞压积：40%，血小板320000/mm3，白细胞6900， 血沉 28 mm/h，尿素氮 BUN： 38。抗核抗体1:80 斑点型，anti-DNA阴性， 抗Ro抗体：1:172。临床检查无水肿与皮肤改变。血压 ：130/85，心率：72 x min。无腹部症状。血清肌酐增高至44 mg/dL，患者入院并行肾活检 (图1、2)。
初次治疗：
虽然不符合系统性红斑狼疮 (SLE ) 标准，仍推注甲泼尼龙 。应答良好，激素治疗开始一周后血清肌酐降至16 mg/dL。患者继续门诊应用甲泼尼龙 。首次肾活检2个月后，肾功能正常，尿分析未见异常，未见其他改变。停用甲泼尼龙。
二次入院：
1个月后，患者重新出现全身不适，主诉下肢水肿，血清肌酐73 mg/dL。病毒检测阴性。肝功能试验正常。蛋白尿：850 mg/24h；抗核抗体1:320 斑点型，抗Ro抗体阴性，可溶性抗原阴性，抗DNA 阴性，狼疮抗凝物阴性， C3 120，C4 44.7 (未减少)。肾脏超声检查 ：无变化。 血细胞计数无变化，无贫血 。血沉：57 mm/h。促甲状腺素：34 (0.5–4.7 mU/L – 显著增高 -甲状腺功能减退)。血压未增高，无皮肤病损。
行第二次肾活检 (图3、4、5、6)。两次肾活检病理如图所示。
图 1. 首次肾活检. HE染色，左 X100，右X200.
图 2. 首次肾活检.左，六胺银染色X100，右，Masson三色染色，X200.
图 3. 第二次肾活检. HE染色，左 X100，右X200.
图 4. 第二次肾活检. HE染色，左 与右 X400.
图 5. 第二次肾活检. 六胺银染色，左 X100，右X400.
图 6. 第二次肾活检. Masson三色染色，左 X100，右X200.
急性肾小管间质性肾炎中的主要机制为药物（如青霉素 类、非甾体抗炎药、磺胺类药物）超敏反应。另一机制为感染（病毒性或细菌性，常与梗阻或返流相关）引起的急性细胞损伤(Batuman V, Meleg-Smith S. Nephritis, Interstitial. In: E-Medicine. Consulted: December 26th, 2007.[链接])。
典型的急性肾小管间质性肾炎发生突然，表现为急性肾衰竭 。多数情况下，急性肾小管间质性肾炎于暴露于相关药物数日内发生。某些情况下（尤其是非甾体抗炎药），急性肾小管间质性肾炎于暴露数月后发生。除由利福平 与非甾体抗炎药引起的急性肾小管间质性肾炎外，患者一般表现有疹、发热 、嗜酸性粒细胞增多、嗜酸性粒细胞尿、免疫球蛋白E水平增高。轻度病例中，临床表现可包括细微肾小管功能异常，如范科尼综合征(即氨基酸尿、糖尿、肾小管性酸中毒)。患者可表现有疹、血尿 (Batuman V, Meleg-Smith S. Nephritis, Interstitial. In: E-Medicine. Consulted: December 26th, 2007.[链接])。
常无/微量蛋白尿。尿分析可显示镜下血尿和/或无菌性脓尿(伴/不伴嗜酸性粒细胞)。虽然临床表现常足以作出诊断，仍要求行肾活检以确诊。(Batuman V, Meleg-Smith S.Nephritis, Interstitial. In: E-Medicine. Consulted: December 26th, 2007.[链接]).
在系统性红斑狼疮（SLE）中，肾小管间质性损害常与几种肾小球损害相关；SLE中单独肾小管间质性损害或以肾小管间质性损害为突出表现伴微量肾小球异常，称为以肾小管间质肾炎为突出表现的狼疮肾炎，罕见。英文文献中仅见少数病例报告。这些患者中，急性肾衰竭导致肾小管间质性肾炎。肾活检显示间质与肾小管中炎症性单个核细胞呈弥漫性浸润，无明显肾小球损害。免疫荧光研究常见沿肾小管基底膜（TBM）部免疫球蛋白和/或补体染色呈阳性。电子显微镜检查还可见TBM处有电子致密沉积物。必须排除引起肾小管间质性损害的其它病因，如药物应用与感染。
免疫机制介导的肾小管间质性肾炎可能由抗体（抗TBM）、免疫复合物或T细胞引起。抗肾小管基底膜抗体性肾炎可为原发性或继发性（见于原发性肾小球肾炎或异体移植肾肾病 患者）；在这些病例中，沿TBM处有免疫球蛋白（Igs）和/或补体沉积。免疫复合物引起的肾小管间质性肾炎中，亦有Igs和/或补体沉积。伴T细胞机制的肾小管间质性肾炎也包括原发性与继发性；在这些病例中免疫荧光试验未检出免疫复合物；该型肾小管间质性肾炎伴药物反应、肉瘤 样病，包括多数进展性肾病类型。
本病例不能确定疾病的病因。免疫荧光试验未检出免疫复合物提示为T细胞机制，但当前不能知道是原发性（原发性T细胞介导的肾小管间质性肾炎，无葡萄膜炎、肉瘤样病、非移植肾无肉芽肿病，许多肾脏病理文本中未加以描述）还是继发性。随访将提供重要信息以确定该患者疾病的病因。
实验室检查：
尿分析：蛋白： 120 mg/dL，红/白细胞3/5个每高倍视野，未见管型。
初次治疗：
虽然不符合
二次入院：
1个月后，患者重新出现全身不适，主诉下肢水肿，血清肌酐73 mg/dL。病毒检测阴性。肝功能试验正常。蛋白尿：850 mg/24h；抗核抗体1:320 斑点型，抗Ro抗体阴性，可溶性抗原阴性，抗DNA 阴性，狼疮抗凝物阴性， C3 120，C4 44.7 (未减少)。
行第二次肾活检 (图3、4、5、6)。两次肾活检病理如图所示。
图 1. 首次肾活检. HE染色，左 X100，右X200.
图 2. 首次肾活检.左，六胺银染色X100，右，Masson三色染色，X200.
图 3. 第二次肾活检. HE染色，左 X100，右X200.
图 4. 第二次肾活检. HE染色，左 与右 X400.
图 5. 第二次肾活检. 六胺银染色，左 X100，右X400.
图 6. 第二次肾活检. Masson三色染色，左 X100，右X200.
IgA、IgG、IgM、C3、C1q免疫荧光试验阴性。
提问：作何临床诊断？(继续向下为最终诊断)
诊断：急性肾小管间质性肾炎
(特发性? 以肾小管间质性肾炎为突出表现的狼疮肾炎 ?)
肾小管间质性肾炎包括多种病因与病理生理进程，患者可表现为急性/慢性疾病。多种类型的肾小管间质损伤涉及药物或其它肾毒性物质（如重金属）暴露与感染。至今，最常见的肾小管间质性炎症类型为免疫性。
原发性肾小管间质性肾炎指炎症局限于肾小管与间质的病例，肾小球与血管未累及或仅有微小病变。继发性肾小管间质性肾炎指与原发性肾小球、血管或系统性疾病相关的肾小管间质性炎症。特发性肾小管间质性肾炎是病因不明的原发性肾小管间质性肾炎(Jennette JC et al. Heptinstall's Pathology of the kidney. 6th edition, Lippincitt Williams & Wilkins, Philadelphia, 2007, p.1084).
急性间质性肾炎中，肾小管损害导致肾小管功能障碍，伴/不伴肾衰竭 。肾功能不全常为可逆性，可能反映伴储备基膜的肾小管的再生力。反之，慢性肾小管间质性肾炎的特征为：间质疤痕、纤维化、小管萎缩，导致进行性慢性肾功能不全。
肾小管间质性肾炎包括多种病因与病理生理进程，患者可表现为急性/慢性疾病。多种类型的肾小管间质损伤涉及药物或其它肾毒性物质（如重金属）暴露与感染。至今，最常见的肾小管间质性炎症类型为免疫性。
原发性肾小管间质性肾炎指炎症局限于肾小管与间质的病例，肾小球与血管未累及或仅有微小病变。继发性肾小管间质性肾炎指与原发性肾小球、血管或系统性疾病相关的肾小管间质性炎症。特发性肾小管间质性肾炎是病因不明的原发性肾小管间质性肾炎(Jennette JC et al. Heptinstall's Pathology of the kidney. 6th edition, Lippincitt Williams & Wilkins, Philadelphia, 2007, p.1084).
急性间质性肾炎中，肾小管损害导致肾小管功能障碍，伴/不伴
急性肾小管间质性肾炎中的主要机制为药物（如
典型的急性肾小管间质性肾炎发生突然，表现为
常无/微量蛋白尿。尿分析可显示镜下血尿和/或无菌性脓尿(伴/不伴嗜酸性粒细胞)。虽然临床表现常足以作出诊断，仍要求行肾活检以确诊。(Batuman V, Meleg-Smith S.Nephritis, Interstitial. In: E-Medicine. Consulted: December 26th, 2007.[链接]).
在系统性红斑狼疮（SLE）中，肾小管间质性损害常与几种肾小球损害相关；SLE中单独肾小管间质性损害或以肾小管间质性损害为突出表现伴微量肾小球异常，称为以肾小管间质肾炎为突出表现的狼疮肾炎，罕见。英文文献中仅见少数病例报告。这些患者中，急性肾衰竭导致肾小管间质性肾炎。肾活检显示间质与肾小管中炎症性单个核细胞呈弥漫性浸润，无明显肾小球损害。免疫荧光研究常见沿肾小管基底膜（TBM）部免疫球蛋白和/或补体染色呈阳性。电子显微镜检查还可见TBM处有电子致密沉积物。必须排除引起肾小管间质性损害的其它病因，如药物应用与感染。
免疫机制介导的肾小管间质性肾炎可能由抗体（抗TBM）、免疫复合物或T细胞引起。抗肾小管基底膜抗体性肾炎可为原发性或继发性（见于原发性肾小球肾炎或异体移植肾
本病例不能确定疾病的病因。免疫荧光试验未检出免疫复合物提示为T细胞机制，但当前不能知道是原发性（原发性T细胞介导的肾小管间质性肾炎，无葡萄膜炎、肉瘤样病、非移植肾无肉芽肿病，许多肾脏病理文本中未加以描述）还是继发性。随访将提供重要信息以确定该患者疾病的病因。