【有态度】经典病例：一名有单纯性10-三体的急性髓性白血病婴儿
2010-10-11 00:00:00来源：医脉通阅读：248次
包括急性淋巴细胞性白血病(ALL)和骨髓增生异常(MDS)在内的大量造血系统恶性肿瘤病例甚少把10-三体单独作为一种细胞遗传学异常来描述。这种异常极其罕见于急性髓系白血病(AML)，尤其是儿科患者。AML出现这种异常的比例为0.2%-0.5%，目前仅报告了22个此类病例[1-4]。据报告，这种细胞遗传异常与大多数法美英(FAB)亚型（FAB -M3除外）有关。已报告的病例大部分为成年人，年龄在29至80岁之间，预后一般或较差。已报告了2个儿科病例，一例为1名2岁的日本男孩，另一例为1个7岁的男孩[5,6]。我们在此报告第3例有10-三体的儿科AML病例，内容包括与文献已报告的病例相比较的临床和组织学特征。
病例报告
一名8月龄的白种男孩因“左眼凸出、发热以及运动发育延迟”来就诊。体检未见皮疹、淋巴结肿大、肝脾大。X线、骨骼检查和CT扫描显示股骨、骨盆、上颌骨和眶骨（有骨折）有弥漫性骨膜反应。生化检查显示C反应蛋白和乳酸脱氢酶浓度显著升高，分别为15900 mg/dL（正常值为 0-0.74 mg/dL）和1015 u /L（正常值为 120-246 u/L）。
最初的CBC（表1）未见原始细胞增多或血小板减少。一周后，CBC显示白细胞计数正常，为11.7 k/mm3，原始细胞占8%（表1）。患者有中度正常红细胞性贫血和血小板减少。外周血涂片可见泪滴形红细胞和低分叶、分叶过少的中性粒细胞。
细胞遗传学和荧光原位杂交分析
对培养的骨髓细胞做染色体分析和荧光原位杂交(FISH)以进行诊断。用传统的胰蛋白酶—吉姆萨（G-）条带技术对20个分裂中期细胞进行分析，其中3个显示为47,XY,+10（图1E），通过着丝点计数探针(CEP) 进行FISH进一步证实了染色体10的存在（图1D）。用重排特异性探针进行FISH，未发现MLL位点、PML-RARA融合或MDS复发性异常有其他克隆异常（ETO/AML1融合，5号染色单体/5q染色体缺失，7号染色单体/7q染色体缺失，3q染色体缺失,16号染色体倒位，20q染色体缺失，CBFB，20ql2）。FISH发现复发时800个细胞中的4个有10-三体。然而，对培养骨髓细胞的细胞遗传学分析并未显示所分析的20个分裂中期细胞有任何染色体异常克隆。
10-三体单独作为AML的细胞遗传学异常很罕见，其发生率低于0.5%。虽然有10-三体的AML可发生于所有年龄，但是本病倾向于累及成人，平均年龄为54岁。男女患病比约为2:1。半数病例见于亚裔患者，其中包括一例已报告的儿科病例。其临床表现各异。复习已发表的10-三体病例（表2）发现，最常见的FAB亚型是MO、MI和M2。在成人病例中，11个CD7阳性病例有7个同时还表达CD33，CD33可能是本组患者的常见免疫表型。中位随访期为11个月的18个病例有存活数据（表2）。这些患者的预后似乎一般或较差，中位存活时间为33个月。
表 2 有10-三体的AML的临床-血液学和细胞遗传学发现。
2个已报告的儿科病例和我们的患者具有几个共同的特征。这3个病例均为男性（病例#1, 2 & 3，表）)，形态学均符合FAB AML-M2的表现。这3个病例的临床表现均不典型，其中1 例表现为脑膜炎，另外2例表现为骨病变[5,6]。我们的病例和患者#1 (表2) 具有很多相似的表现，包括都表现为骨病变。这2个病例均有2型原始粒细胞，胞浆中有细颗粒，但没有文献中描述的10-三体患者的特征性形态学特点。2名患者的原始细胞CD7均为阴性，但CD33阳性。
另一方面，本病例也有一些独有的特征。患者要年轻得多（8个月比7岁和2岁），且没有骨髓增生异常的形态学证据。虽然FISH显示MDS的复发性克隆异常为阴性，但是两种细胞系发育不良和BM纤维化提示这种AML可能起源于潜在的MDS。仅有1个其他病例(#20)报告了一名AML M6 成年患者同时有三种细胞系发育不良和纤维化，出院后26天死亡[7]。目前已报告了2个有10-三体的成人MDS病例，但是无存活数据[8,9]。1名儿科患者(case #2) 接受大剂量静脉和鞘内化疗后进行了异基因干细胞移植。截止至本报告时止，其在确诊1年后仍存活[5]。另一名儿科患者有骨病变(case #1)，预后不佳：该患者在6个月后复发，首次诊断14个月后死亡[6]。虽然本病例患者初始对诱导化疗反应很好，但是在3个月时复发，并且有几种预后不良的迹象，包括相关的发育不良、纤维化以及年龄很轻。
在已报告的病例中，10-三体对预后的影响各不相同。Pedersen 等发现AML和 ALL患者的10-三体克隆大小与外周血白细胞计数直接相关，小克隆倾向于与较少或无循环原始细胞有关，反之亦然[8]。作者提出以下假说：10-三体细胞是高度恶性的，从癌前病变到癌临床进展与克隆扩增有关。然而，小克隆患者与大克隆患者的存活无差异，这并不支持他们的假说。回顾全部有10-三体的AML病例，克隆大小数据、WBC以及原始细胞百分比可用的病例有11个(表2)。分析这些病例发现，克隆大小与WBC或原始细胞百分比无关 (r=0.257, p=0.435, 以及 r=0.576, p=0.066, Spearman 等级相关系数法)。有意思的是，Sakai等发现1名儿科患者疾病复发时10-三体消失了[6]，而另一个报告显示10-三体在复发时出现[10]。根据这些情况各异的报告和文献中的少量病例，10-三体在疾病进展和总体预后中的作用仍未明确。
总的说来，10-三体是一种罕见的单纯性AML染色体数目异常。在成人中有多种且变化无常的临床和血液学特征。有意思的是，2名骨病变的儿科患者有相似的组织学和免疫表型(CD7-/CD33+ )。有必要回顾其他病例以确定10-三体是否真正与独特的免疫形态学特征有关，以及是否为儿科年龄组患者预后不良的标志。
参考文献
[1] Ohyashiki K, Kodama A, Nakamura H, Wakasugi K, Uchida H, Shirota T, Ito H, Toyama K. Trisomy 10 in acute myeloid leukemia. Cancer Genet Cytogenet. 1996;89:114–117.