病例报告:同一家族两名成员出现托吡酯所致精神病
2010-09-13 00:00:00来源:医脉通阅读:291次
引言
托吡酯是一种相对较新的抗癫痫药物,目前已经越来越广泛地使用,因此对于全科和专科医生来说,它的使用和副作用问题就变得很重要了。它在英国被批准用于治疗癫痫和预防偏头痛,在治疗特发性震颤、酒精依赖、神经性贪食症和心境障碍方面作为批准适应证以外使用。
我们这里报告一例托吡酯所致的罕见而严重的副作用。目前有少量关于托吡酯所致精神病的病例报告,但是其中大多数见于治疗癫痫的患者,还没有副作用呈现家族史的病例。
病例描述
一名46岁男性患者8天前出现幻视和偏执型妄想症状,来急诊处就诊。他有特发性震颤病史,正在接受托吡酯治疗。过去他曾服用过普萘洛尔和拉贝洛尔,疗效不佳。没有精神病症状发生史。他之前3个月没有饮酒,但以前每天饮用8个单位酒精,来帮助控制震颤症状。临床检查和初步检查未发现没有明确的精神状态改变的病因。进行下列血液检查,结果均正常:全血细胞计数、尿素、肌酐、电解质、肝功能、维生素B12水平、甲状腺功能检测、自身免疫筛查、梅毒血清学和血培养。简短精神状态检查评分为26/30。脑部计算机断层摄影和腰椎穿刺显示均正常。无震颤性谵妄或韦尼克脑病的证据。
患者入院第5天,我们在与其父亲讨论时得知症状出现在托吡酯增加剂量后第2天。患者开始服用托吡酯3个月之久,剂量达到每次75mg,每天两次。以25mg的剂量递增。自从增加托吡酯剂量后以及在病房时,他都出现了时间和地点定向力障碍,出现幻视和幻听,短期记忆和回忆障碍。他不能记住增加托吡酯剂量当天以后发生的任何事情。停用托吡酯数天后,他逐渐恢复。停药后一周,他自行恢复正常并出院。遗憾的是,他的震颤症状又出现了。
在与患者讨论托吡酯所致精神病诊断后,他告诉我们他姐姐以前在服用托吡酯,起始剂量为25mg 每天两次预防偏头痛时,也出现过幻视。她过去也没有精神病症状的病史。
讨论
托吡酯最初开发时是一种降糖药,后来被用作抗抽搐剂,现在被用作多种治疗的辅助用药。它是一种单糖D-果糖的衍生物,呈现多种作用机制:抑制钠电导;降低动作电位的产生频率;增加γ-氨基丁酸活性;抑制α-氨基-3-羟基-5-甲基异恶唑-4-丙酸亚型谷氨酸受体;微弱抑制碳酸酐酶[1]。
现在已证实托吡酯有治疗癫痫(单用或辅助用药均可)、预防偏头痛发作及特发性震颤的疗效。有尝试使用托吡酯来增强酒精依赖者的戒除效果,以及神经性贪食症和心境障碍的治疗[1,2]。常见的不良反应包括代谢性酸中毒、共济失调、注意力不集中、意识混乱、眩晕、疲劳、感觉异常、嗜睡、记忆障碍、抑郁、易激惹、精神运动性迟滞和言语紊乱。
托吡酯所致精神病的实际发病率并不知晓。尽管只有一些托吡酯所致精神病的病例报告,但是,上市后抗癫痫药物调查组发现,596名患者的发病率为1.5%。普通人群中出现这一副作用的风险更高,因为托吡酯研究排除了有精神病史的患者,而过去精神病史是发生精神病性不良事件的最强预测因素[6]。但是,癫痫患者出现精神病的风险比非癫痫患者高6-12倍,因此,有家族性特发性震颤史的患者使用托吡酯时,出现精神病的风险可能在1.5%以下(参见[6])。对于精神病性不良事件,还有几个其他可能的预测因素,如起始剂量和滴定程序[5]。这位患者接受的是标准剂量和滴定程序,开始剂量为25mg/天,递增剂量为25mg。
本例报告的独特点在于,一名家族成员(患者的姐姐)也出现相同的托吡酯所致精神病的副作用,而未发现其他风险因素。有两个假说可以解释这种关联,托吡酯代谢机制的遗传异常或者是精神病的家族易感性。这两种假说均可解释患者的女儿在15岁时也被诊断为特发性震颤。
结论
托吡酯应用越来越多,精神科医师需要注意精神病这一罕见但很严重的副作用,。目前已经鉴定了多个预测因素,所以在治疗开始之前,需要获得包括家族史在内的详细病史,以评估用药风险。
参考文献
[1] Arnone D: Review of the use of topiramate for the treatment of psychiatric disorders.Ann Gen Psychiatry 2005 , 4:5.
[2] Johnson BA, Ait-Daoud N, Bowden CL, DiClemente CC, Roache JD, Lawson K, Javors MA, Ma J: Oral topiramate for treatment of alcohol dependence: a randomised controlled trial.Lancet 2003 , 361:1677-1685.
[3] Zesiewicz TA, Tullidge A, Tidwell J, Sullivan KL, Hauser RA: Topiramate-induced psychosis in patients with essential tremor: report of 2 cases.Clin Neuropharmacol 2006 , 29:168-169.
[4] Khan A, Faught E, Gilliam F, Kuzniecky R: Acute psychotic symptoms induced by topiramate.Seizure 1999 , 8:235-237.
[5] Mula M, Trimble MR, Lhatoo SD, Sander JW: Topiramate and psychiatric adverse events in patients with epilepsy.Epilepsia 2003 , 44:659-663.
[6] Kanner AM, Wuu J, Faught E, Tatum WO 4th, Fix A, French JA, the PADS Investigators: A past psychiatric history may be a risk factor for topiramate-related psychiatric and cognitive adverse events.Epilepsy Behav 2003 , 4:548-552.